Medidas urgentes en los Centros Penitenciarios, durante esta pandemia de coronavirus…

Medidas urgentes en los Centros Penitenciarios durante esta pandemia de coronavirus…

Guía 4. Medidas urgentes en los Centros Penitenciarios durante esta pandemia de coronavirus… y para el próximo período (*)

1- Presentación

Conocedores del derecho a la salud de las personas privadas de libertad, expresamos la preocupación por la falta de preparación de las administraciones penitenciarias para hacer frente a la propagación del COVID-19 en el continente europeo y, en la mayoría de los países, por la falta de consideración de la situación específica de los centros penitenciarios en los planes estatales de prevención y en los respectivos sistemas de salud pública. Las cárceles son amplificadores de la propagación de enfermedades infecciosas (Lancet, 2016). Sin embargo, aunque los niveles de exposición y respuesta al COVID-19 varían de un país a otro, debido a las grandes disparidades en las características de los sistemas penitenciarios y el desempeño de los sistemas de salud nacionales, parece que, la cuestión de las prisiones se ignora a nivel europeo, a pesar de que las prisiones son lugares con un alto riesgo de transmisión.

Ya en el mes de marzo de 2020, en el Estado español, numerosas organizaciones sociales dirigieron a diferentes grupos políticos e instituciones** distintos documentos sobre la situación en la que se encuentran las personas privadas de libertad durante la pandemia provocada por el Covid-19, solicitando la adopción de medidas sobre los derechos de las personas presas, un colectivo humano en situación de especial vulnerabilidad en las prisiones del Estado. A este respecto, en la guía elaborada por la Organización Mundial de la Salud sobre las actuaciones que deben realizar los Estados respecto a las personas privadas libertad se señala (1), entre otras medidas, que:

se debería considerar con mayor detenimiento el recurso a medidas no privativas de la libertad en todas las etapas de la administración de la justicia penal” a la vez que, en particular, “se debe dar prioridad a las medidas no privativas de la libertad para los presuntos delincuentes y los reclusos con perfiles de bajo riesgo y especialmente vulnerables, dando preferencia a las mujeres embarazadas y a las mujeres con hijos dependientes”.

Organización Mundial de la Salud.

(*) Basado en otra guía de la AEN (Asociación Española de Neuropsiquiatría/Profesionales de Salud Mental).

(**) Defensor del Pueblo español, Comisión de Interior del Congreso de los Diputados, Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, Comité para la Prevención de la Tortura del Consejo de Europa (CPT)…

(1) Organización Mundial de la Salud, “Preparedness, prevention and control of COVID-19 in prisons and other places of detention”, 15 de marzo de 2020. Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/434026/Preparedness-prevention-and-control-of-COVID19-in-prisons.pdf


Por su parte, la Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Michelle Bachelet (2), ha solicitado a los gobiernos respecto a este mismo tema que:

“…procedan con rapidez a fin de reducir el número de reclusos y señaló que varios países ya habían adoptado medidas positivas al respecto. Las autoridades deberían examinar la manera de poner en libertad a los individuos especialmente vulnerables al COVID-19, entre otros a los presos de más edad y los enfermos, así como a los detenidos menos peligrosos. Asimismo, las autoridades deberían seguir atendiendo las necesidades sanitarias específicas de las mujeres reclusas, incluso de las que están embarazadas, de los internos con discapacidad y los menores de edad”.

Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Michelle Bachelet.

Por otro lado, el Subcomité para la prevención de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes ha publicado una declaración de principios (3) dirigida a todos sus Estados miembro en la que solicita:

“habida cuenta del mayor riesgo de contagio entre las personas que están en condiciones de custodia y otros lugares de detención, el SPT insta a todos los Estados a (…) 2) Reducir las poblaciones carcelarias y otras poblaciones de detención siempre que sea posible mediante la aplicación de esquemas de libertad anticipada, provisional o temporal para los detenidos para los que es seguro hacerlo, teniendo plenamente en cuenta las medidas no privativas de la libertad indicadas como previstas para las Reglas de Tokio”.

Subcomité para la prevención de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes.

En el ámbito europeo, el Comité para la Prevención de la Tortura del Consejo de Europa ha aprobado otra declaración de principios (4) en la que establece que:

“Dado que el contacto personal cercano contribuye a la propagación del virus, las autoridades deben centrar sus esfuerzos en el uso de medidas alternativas a la privación de la libertad personal (…). Además, las autoridades pertinentes deberían hacer un mayor uso de medidas no privativas de la libertad, como alternativas a la prisión preventiva, la conmutación de la pena, la libertad condicional y la libertad condicional; la revisión de tratamientos sanitarios obligatorios (TSO), la baja o adaptación de los residentes de instalaciones para personas con discapacidad o ancianos”.

Comité para la Prevención de la Tortura del Consejo de Europa.

(2) Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, “Hay que tomar medidas urgentes para evitar que el COVID-19 ‘cause estragos en las prisiones’”, 25 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.ohchr.org/SP/NewsEvents/Pages/DisplayNews.aspx?NewsID=25745&LangID=S

(3) Subcomité para la Prevención de la Tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes, “Advice of the Subcommittee on Prevention of Torture to States Parties and National Preventive Mechanisms relating to the Coronavirus Pandemic”, 25 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/OPCAT/AdviceStatePartiesCoronavirusPandemic2020.pdf

(4) Comité para la Prevención de la Tortura, “Declaración de principios relativos al trato de las personas privadas de libertad en el contexto de la pandemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19)”, 20 de marzo de 2020. Disponible en: https://rm.coe.int/16809e0a89

Además, la Comisionada para los Derechos Humanos del Consejo de Europa ha solicitado a los Estados miembro (5) que:


“De conformidad con las normas pertinentes de derechos humanos, como lo indica el Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (CPT) en su Declaración de Principios COVID-19, el recurso a alternativas a la privación de libertad es imperativo en situaciones de hacinamiento y más aún en casos de emergencia. Debe prestarse especial atención a los detenidos con problemas de salud subyacentes; a las personas de edad que no representan una amenaza para la sociedad; y a quienes han sido acusados o condenados por delitos menores o no violentos. La disminución de la población carcelaria es indispensable en toda Europa para garantizar la aplicación efectiva de los reglamentos sanitarios y aliviar la creciente presión sobre el personal penitenciario y el sistema penitenciario en su conjunto”.

Comisionada para los Derechos Humanos del Consejo de Europa.

El 17 de abril de este año 2020, tras varias quejas dirigidas por numerosas organizaciones sociales instando a que el Ministerio del Interior aplicara con carácter inmediato los principios y medidas recomendados por las organizaciones internacionales, el Defensor del Pueblo español declaró que había solicitado a la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias (SGIP):


“…si están aplicando las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y del Comité para la Prevención de la Tortura del Consejo de Europa para abordar el problema del Covid-19 en el medio penitenciario que son “plenamente” compartidas por el Defensor del Pueblo”.

Defensor del Pueblo.

(5) Comisionada para los Derechos Humanos, “COVID-19 pandemic: urgent steps are needed to protect the rights of prisoners in Europe”, 6 de abril de 2020. Disponible en: https://www.coe.int/en/web/commissioner/-/covid-19pandemic-urgent-steps-are-needed-to-protect-the-rights-of-prisoners-in-europe

2 – Situación de los centros penitenciarios

Entre las organizaciones nacionales e internacionales preocupadas por la situación de las cárceles españolas, hay unanimidad en torno a los principios y actuaciones que hay que emprender con carácter urgente en los centros penitenciarios dependientes de la Administración General del Estado. Hasta ahora, ni el Ministerio del Interior, ni la Comisión de Interior del Congreso de los Diputados ni las consejerías autonómicas competentes, han prestado la atención debida a la situación de las personas privadas de libertad, como tampoco a sus familiares y allegadas.

Las personas privadas de libertad están en una situación de contacto, ya sea en celdas, talleres de producción, patios, etc. Su vida penitenciaria supone el desplazamiento en grupos, de quienes se encuentran en prisión. La organización de la atención en las prisiones no está diseñada para hacer frente a una situación de crisis. Los servicios suelen estar insuficientemente equipados y dotados de escaso personal y no pueden hacer frente adecuadamente a la carga ordinaria de las enfermedades comunes, estando en dependencia de los dispositivos hospitalarios y comunitarios.

  1. Según las Estadísticas Anuales del Consejo de Europa, el Estado español tiene una de las mayores tasas de encarcelamiento de Europa occidental, con 126 personas presas por cada 100.000 habitantes (6), muy superior a la media europea a pesar de que la tasa de criminalidad es baja. Si la tasa de encarcelamiento se acomodara a la de criminalidad, esta cifra se reduciría y un 50% de personas encarceladas estaría en libertad.
  2. El Estado español, con un 7,5% de mujeres presas respecto del total de población privada de libertad, tiene de las mayores tasas de encarcelamiento femenino del Consejo de Europa.
  3. El Estado español, con un 28,1% de personas extranjeras privadas de libertad respecto del total de la población penitenciaria, está entre los países con mayores tasas de encarcelamiento respecto a la media europea.
  4. El Estado español, con un 20% de la población reclusa con una edad igual o superior a 50 años, se encuentra entre los Estados miembro con una de las tasas de encarcelamiento más alta respecto a este grupo. El número de mayores de 65 años o más son en España son personas.
  5. A pesar de que la duración del encarcelamiento en Europa se redujo de 8,2 meses en 2017 a 7,7 meses en 2018, España con 21 meses se encuentra entre los países con medias de privación de libertad más elevadas de todo el continente.
  6. Según datos de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias (II.PP.), en las cárceles dependientes de ella había 1.661 personas presas con discapacidad psíquica, 327 personas presas con discapacidad intelectual y 1.098 personas presas con discapacidad física (7).
  7. El índice de personas muertas en las cárceles, dependientes de la Secretaría General aumentan año a año. En 2017 murieron 147 personas presas, en 2018 murieron 210, en 2019 fallecieron 194 y en lo que vamos de 2020 han muerto ya 57 personas.
  8. Según datos de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, en 2019, el personal médico en las cárceles dependientes de ella era de 285 médicos/as y 6 psiquiatras (8). El número de profesionales es muy inferior al necesario para una correcta atención médica en las cárceles tal y como han reconocido la Secretaría General de II.PP. así como el Ministerio del Interior.
  9. Según el Defensor del Pueblo español (2018), “más del 75 % de los médicos que trabajan en los centros penitenciarios tiene más de 55 años. Además, el ingreso de nuevos funcionarios para sustituir las bajas se ve afectado por la gran diferencia retributiva con los servicios de salud de las comunidades autónomas […]. Junto al dato del envejecimiento de los facultativos se destaca que el 26,72 % de las plazas de médicos de los centros penitenciarios están vacantes”.
  10. Estamos ante una población con alto riesgo de enfermedades transmisibles y que ahora se enfrenta a un grave factor de riesgo de gravedad de coronavirus. En la población reclusa la incidencia de la enfermedad física y mental es más elevada que en la población general. La prevalencia en prisión de la toxicomanía, así como de otras enfermedades como el VIH, la tuberculosis, la hepatitis C o la grave sobrerrepresentación de la enfermedad mental requieren de una intervención por parte de la Administración penitenciaria.
  11. En relación con la crisis sanitaria del covid-19 y según datos oficiales de la Secretaría General de II.PP., a fecha 29 de abril de 2020, habían fallecido 5 personas (2 internos de Madrid VII, 3 funcionarios de los CP Alicante, CP Cuenca y del CP Soria); 301 han dado positivo en covid19 (248 trabajadores y 53 internos); y la mayoría de ellas no han sido trasladadas a dependencias sanitarias. Además, en torno un millar (470 trabajadores y unas 530 personas presas) se encuentran en observación médica o en cuarentena.

(6) Consejo de Europa, “Estadísticas Penales Anuales – SPACE I 2019”. Disponible en: http://wp.unil.ch/space/files/2020/04/200405_FinalReport_SPACE_I_2019.pdf

(7) Datos disponibles en: https://www.publico.es/politica/prisiones-mil-presos-problemas-salud-mental-recluidoscarceles-comunes.html

(8) Disponible en: https://www.consalud.es/profesionales/con-285-medicos-6-psiquiatras-sostiene-sanidadpenitenciaria-espana_75165_102.html

3 – Medidas adoptadas por la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias

El 27 de marzo de 2020 fue editado y remitido el Documento técnico sobre Recomendaciones en centros penitenciarios en relación al COVID-19 desde la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias. De aquel texto podemos señalar algunos aspectos.

  1. No se ha facilitado el acceso a los test a toda la población presa, ni a todo el funcionariado de prisiones, con el fin de detectar los casos reales y poder aislar sanitariamente a las personas sintomáticas y así evitar la propagación del coronavirus. Esto es uno de los puntos débiles de la gestión global de esta crisis sanitaria ante la carestía de medios a nivel mundial. La OMS ha advertido del posible fracaso en la contención del virus si no había una prevención adecuada en las prisiones a través, entre otras actuaciones, de las pruebas de detección. En su Guía provisional sobre Preparación, prevención y control del COVID-19 en las prisiones y otros lugares de detención afirma que, en el contexto actual del brote, la estrategia de contención incluye la rápida identificación de los casos, así como su aislamiento y manejo, ya en el centro penitenciario o en un centro sanitario, recomendando que las personas que se expusieron a un contacto con el COVID-19 sean puestas en cuarentena durante 14 días. Tampoco se ha facilitado, a las personas presas ni al personal funcionario, equipos de protección (EPIS) para prevenir el contagio.
  2. Sobre la atención sanitaria, no se ha diseñado ni aplicado, un plan de actuación en materia preventiva y asistencial específico para las prisiones, reforzando de inmediato la plantilla de personal sanitario dentro de prisión. Antes del estallido de la actual crisis sanitaria (también social y económica) sin precedentes, la gran cuestión pendiente de nuestro sistema ya era la gestión de su sanidad y la dotación de suficientes recursos personales y materiales. Sin embargo, y hasta el momento, sólo dos CC.AA., Cataluña, con las competencias de prisiones transferidas desde el 1 de enero de 1984, y País Vasco, que lo hizo en 2011 en lo referente al área sanitaria, habían asumido ese traspaso de la sanidad penitenciaria ordenado por la Ley. No obstante, ni el Servei Català de la Salut ni Osakidetza (Servicio Vasco de Salud) han publicado ningún protocolo específico para los centros penitenciarios en esta situación. Otras CC.AA. se negaron a asumir las competencias penitenciarias, dando lugar a conflictos que han llegado a judicializarse con reclamaciones a Instituciones Penitenciarias. Mientras tanto, ahora no se está atendiendo en espacios sanitarios a todas las personas presas contagiadas, ni a las personas en cuarentena. Tampoco al personal trabajador en los centros penitenciarios.
  3. Para evitar el hacinamiento y garantizar la distancia social, no se han tomado, de modo inmediato y generalizado, medidas de excarcelación de la población recluida en situación preventiva, con condenas cortas, en tercer grado, gravemente enferma y mayor de 70 años. Recomendación realizada por el Defensor del Pueblo, y por otros organismos internacionales, de “facilitar las progresiones de grado de estas personas. En este sentido, considera que se debe impulsar la celebración de juntas de tratamiento telemáticas y la remisión de la documentación precisa por vía electrónica”.
  4. Se ha aplicado la suspensión de las comunicaciones con familiares y no se ha garantizado en todas las cárceles y a todas las personas presas los medios telefónicos y telemáticos necesarios para evitar las consecuencias (angustia, desinformación…) que viven familiares y allegados. El Defensor del Pueblo ha puesto de manifiesto el 17 de abril que “ha abierto una actuación de oficio con las administraciones penitenciarias para conocer cómo se está llevando a cabo el reparto de teléfonos móviles para videoconferencias con familiares y abogados” pues considera “que debe incrementarse el número y la velocidad en la distribución de estos terminales”.

Con fecha 29 de abril, la Dirección General de Ejecución Penal comunica a los centros penitenciarios por el que se extiende a los terapeutas de las entidades externas la utilización de los terminales de telefonía móvil para la comunicación de internos e internas por videollamada.

4 – Directrices de la OMS contra la propagación de COVID-19 en centros penitenciarios

La OMS proporcionó a los Estados orientación sobre las medidas de salud pública que pueden frenar la transmisión y la propagación de COVID-19. En consecuencia, muchos Estados han adoptado medidas para prohibir las reuniones, cerrar la mayoría de los lugares públicos e imponer una cuarentena a la población para garantizar la distancia social. Sin embargo, aunque no todos los países están en pie de igualdad a este respecto, hay que decir que las medidas recomendadas por la OMS no se aplican, en su mayor parte, en las prisiones.

a) La política seguida: reducción del contacto de los reclusos con sus familiares.

En general, las autoridades estatales se han limitado a proporcionar información sobre el virus y a limitar drásticamente el contacto de los reclusos con el mundo exterior. Sin embargo, estas medidas no parecen prevenir adecuadamente los riesgos de contaminación, que pueden ser causados por los nuevos ingresos, los traslados de las personas encarceladas a los tribunales o el personal que trabaja en la prisión.
En el caso de Francia, el Defensor del Pueblo francés ha recomendado (i) favorecer, mediante medios de comunicación a distancia, las relaciones entre personas privadas de libertad, sus familias y sus abogadas/os y, al mismo tiempo, ha instado a la (ii) adopción de medidas de excarcelación por razones médicas, especialmente respecto a aquellas personas que se encuentran en una situación de mayor vulnerabilidad. En Italia, el 21 de marzo, el Departamento de la Administración Penitenciaria mandó comprar 3.200 móviles para que presos y presas, con independencia del régimen que tuvieran, y puedan hacer videollamadas gratis a sus familiares.
En el caso del Estado español, el 27 de febrero la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias (SGIP) ofreció pautas de actuación a su personal a través de un Protocolo para que sepa cómo actuar en el caso de que una persona privada de libertad presente síntomas compatibles con el ‘Covid-19’. El Protocolo contempla que, si una persona presa tuviera “contacto estrecho con un caso probable o confirmado de infección” y, además, se trata de un “contacto asintomático sin sintomatología respiratoria aguda”, deberá permanecer en su celda individual en situación de aislamiento y «vigilancia activa» durante 14 días -período de incubación del virus- desde la última exposición. El BOE publicó la Orden INT/227/2020, de 15 de marzo, sobre las medidas en el ámbito de Instituciones Penitenciarias tras el estado de alarma.

b) Situaciones recurrentes de reagrupamiento de personas.

En la actualidad, los detenidos se enfrentan todavía a múltiples y rutinarias situaciones de reagrupamiento, para pasar lista, ducharse, algún trabajo, etc. El personal penitenciario está en contacto diario con un gran número de detenidos, realiza registros corporales y de celdas.

c) No se llevan a cabo las intervenciones necesarias.

Las autoridades no parecen tener en cuenta los riesgos de propagación interna dentro de la prisión. Con frecuencia, los detenidos no están en condiciones de observar las instrucciones sobre la higiene de las manos. No se ha dispuesto de mascarillas y material protector suficiente para las personas sintomáticas ni para el personal sanitario. Tampoco las suficientes opciones de limpieza por ejemplo de los teléfonos comunes, higiene de manos en el patio o celdas, etc.

5 – Algunas medidas para la Salud psicosocial de las personas que hoy están en prisión.

1 → En relación a las medidas referidas a la asistencia sanitaria

  • – Reforzar el funcionamiento del personal sanitario dentro de prisión, especialmente en aquellos centros penitenciarios donde no existe actualmente asistencia por ausencia de personal. La integración funcional y orgánica en los sistemas de salud autonómicos ha de ser el camino inmediato que dé solución a las carencias de la atención a la salud en el medio penitenciario.
  • – La contención, detección y seguimiento de casos y contactos no es posible sin los profesionales de la Atención Primaria (AP), aunque hoy se realice con los hospitales. El equipo de salud del Centro Penitenciario será como los miembros de los centros de salud, más cercanos a la gente, ahí se dan las desigualdades y donde impactan los determinantes sociales de la salud.
  • – En caso de que se diera algún positivo, procurar que se realice el aislamiento en una instalación sanitaria, no en celda como una sanción.
  • – Medidas especiales de control para los funcionarios y trabajadores. Hasta ahora son quienes han dado positivo y quienes pueden ser fuente de contagio al estar en contacto físico con las personas privadas de libertad.
  • – Volvemos a las limitaciones previas. Se necesita menos precariedad y plantillas estables en los equipos de salud, más formación y más apoyo para la vigilancia epidemiológica, mejor coordinación con hospitales y centros de salud de referencia y más orientación comunitaria, con abordaje de los espacios sociales donde retornarán.

2 → Para las personas en prisión preventiva.

Para quienes están en situación preventiva, 9.363 personas en enero de 2020, el 16% de la población reclusa cifrada en 58.369 personas, es posible su excarcelación por motivos humanitarios pudiendo realizarse a través de dos vías.

  • I. Revisión por parte de Jueces o Tribunales competentes de la necesidad del mantenimiento de la prisión provisional o la posibilidad de su sustitución por alguna otra medida cautelar no privativa de libertad. En no pocos casos la razón de ser de esa medida cautelar privativa de libertad, según la Ley de Enjuiciamiento Criminal (LECrim), decaerá ante la imposibilidad del investigado o encausado de destruir pruebas, actuar contra los bienes jurídicos de la víctima o sustraerse de la actuación de la justicia, pues su salida de la prisión supondrá su confinamiento en el lugar de residencia. Es una situación excepcional que ha supuesto el cierre de nuestras fronteras con imposibilidad de viajar.
  • II. En el caso en que se determine la necesidad de la privación de libertad para alcanzar los fines señalados, sólo queda una vía, limitada a los supuestos de enfermedad: el arresto domiciliario. La LECrim limita esta figura a los supuestos en los que el internamiento entrañe un grave peligro para la salud del investigado o encausado por razón de su enfermedad (art. 508.1).

3 → En cuanto a la población penada.

La normativa penitenciaria ofrece otras vías para responder de forma humanitaria a la excepcionalidad planteada por el riesgo del COVID-19.

  • La figura del tercer grado contenida en los artículos 104.4 RP y arts. 36.3 CP permite la concesión del tercer grado humanitario. En concreto, el art. 104.4 RP permite la clasificación de penados con enfermedad muy grave con padecimientos incurables en tercer grado por razones humanitarias y de dignidad personal, atendiendo a la dificultad para delinquir y a su escasa peligrosidad, valorándose el informe médico, con independencia del resto de variables en el proceso de clasificación. –
  • Por su parte, el art. 36.3 CP, incorporado en la reforma del 2015, permite al Juez de Vigilancia -al Tribunal sentenciador en el caso de la prisión permanente revisable- acordar, previo informe del Ministerio Fiscal, Instituciones Penitenciarias y demás partes, la progresión a tercer grado por motivos humanitarios y de dignidad personal valorando especialmente su escasa peligrosidad.
  • Mayores limitaciones ha establecido el legislador penal en la configuración de la libertad condicional humanitaria en el art. 91 CP, pues si bien permite que el Juez de Vigilancia Penitenciaria -el Tribunal sentenciador en caso de la prisión permanente revisable- pueda acordar la concesión de la libertad condicional sin acreditar el cumplimiento de más requisito que la valoración de la falta de peligrosidad relevante, limita esta posibilidad a los casos de peligro patente para la vida a causa de la enfermedad o avanzada edad del penado. En cambio, la libertad condicional humanitaria prevista para septuagenarios o enfermos muy graves con padecimientos incurables solamente exime del requisito temporal, debiendo satisfacer el penado el resto: buena conducta, clasificación previa en tercer grado, satisfacción de la responsabilidad civil derivada del delito y, en su caso, colaboración con las autoridades.
  • Sin embargo, la revisión de oficio por parte de las juntas de tratamiento no debería limitarse a los casos de ancianidad y enfermedad grave, dos grupos de riesgo muy vulnerables, debiéndose ampliar a la posibilidad de valorar la aplicación de las figuras del tercer grado y del art. 100.2 RP, en este caso con una propuesta de régimen de vida que, de inmediata ejecutividad, debe ser posteriormente refrendada por el Juez de Vigilancia Penitenciaria, a otros penados clasificados en segundo grado en los que, en ese contexto de confinamiento al que ha llevado el estado de alarma, se reduce de una manera importante su peligrosidad.
  • Para personas afectadas en su Salud mental, es preciso que funcione el principio de flexibilidad del Art. 100, para aplicarlo inicialmente de tal forma que la vinculación con la red comunitaria de salud mental se garantice desde el inicio del cumplimiento de sus penas/medidas de seguridad. La ausencia de perspectiva comunitaria es una limitación muy importante.
  • A señalar que no se puede obviar la situación en la que quedan personas extranjeras no comunitarias en situación irregular al ser excarceladas.
  • El PAIEM, Programa de Atención Integral a Enfermos Mentales en centros penitenciarios no puede quedar reducido a un catálogo de actividades que realizan los internos con adherencia al tratamiento. No son estas personas quienes se adaptan al programa, sino el programa el que se flexibiliza para poder atender las necesidades de las personas. En los últimos años, los recursos humanos y la financiación para este programa han disminuido, y con ello la atención a reclusos integrados en el programa. En un Estado de Derecho como se pretende, no pueden mermarse los derechos de las personas sometidas a la tutela del Estado cuando cumplen condenas.

4 → En cuanto a las medidas destinadas a la comunicación.

  • Se debe garantizar el derecho a la información por parte de las personas presas y sus familias. Esa información debe dirigirse, en primer lugar, a que los internos tengan conocimiento actualizado y accesible del desarrollo de la pandemia y de las medidas adoptadas, a nivel general y, en particular dentro de las prisiones, para prevenir y contener su propagación. Como señala la OMS en su Guía provisional sobre Preparación, prevención y control del COVID19 en las prisiones y otros lugares de detención dado que actualmente no existe vacuna alguna para prevenir el COVID-19, todas las personas que están en las prisiones y centros de detención, tanto el personal como los internos, deben tener un conocimiento amplio de las estrategias de prevención como las medidas higiénicas, la necesidad de cubrir la tos y los estornudos, la necesidad del distanciamiento físico (al menos uno o dos metros) así como de los síntomas para poder estar alerta ante su posible aparición.
  • – Se debe garantizar en todas las cárceles la comunicación de las personas presas con sus familiares y personas allegadas del exterior o presas en otras cárceles para lo que es necesario que se garantice la gratuidad de las llamadas telefónicas. Así mismos es necesario que en todas las cárceles se garantice esta comunicación también mediante video conferencia, igualmente de forma gratuita, y pudiendo preavisar a las personas del exterior con antelación suficiente para que las mismas se puedan llevar a cabo. De manera lo más rápida y clara posible.
  • – Deberán retomarse, al menos y cuanto antes, las comunicaciones por cristales de las personas presas con sus familiares y personas allegadas. Debiendo adoptar las medidas sanitarias oportunas, y autorizar el desplazamiento de las familias y personas allegadas a las cárceles de dentro y de fuera de su provincia para realizar las comunicaciones.

5 → En cuanto a las actividades dentro de prisión.

  • El pasado 12 de marzo la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias ordenó la prohibición de entrada a las cárceles a cualquier persona ajena a la institución penitenciaria. Así pues, desde aquella fecha, el criterio oficial fue que ninguna persona profesional o voluntaria de entidades sociales o administraciones autonómicas, provinciales o locales pudiera acceder a los centros penitenciarios a realizar sus actividades; después, solo en algún C.P. se han reiniciado: Se deben reabrir en todas las cárceles que no lo hayan hecho. Tampoco se han habilitado fórmulas para que las actividades puedan continuar desarrollándose por vías telemáticas.
  • Entre las actividades suspendidas están las dirigidas al tratamiento de adicciones, el tratamiento de salud mental, el tratamiento de violencia de género y de agresores sexuales, el contacto para derivaciones a comunidades terapéuticas o pisos de acogida, etc. actividades que dotan de fundamento a la pena privativa de libertad según lo dispuesto en el artículo 25 de la Constitución.
  • Es por ello necesario retomar la actividad dentro de las prisiones, también las ocupacionales y laborales (con algunas quejas por carecer de opción de ERTE), aunque la Entidad Estatal para Trabajo Penitenciario haya enviado en la última semana de abril, una resolución a los centros penitenciarios en la que se autoriza la reapertura parcial de algunos talleres de empresas externas en diversos centros penitenciarios.

Se ha suspendido la asistencia jurídica y eso genera indefensión (así no hay mecanismos de control externo), con decisiones arbitrarias sobre permisos, clasificaciones, sanciones, restricción de comunicaciones, etc. Y hasta finales de junio habrá restricciones interprovinciales, pues la mayoría están fuera de sus provincias de residencia. Si bien las limitaciones del contacto con el mundo exterior pueden justificarse cuando son proporcionales al riesgo y van acompañadas de medidas compensatorias adecuadas, hay que subrayar que el aislamiento de las cárceles en sí mismo aumenta el riesgo de malos tratos, más en situaciones de crisis y pánico. Limitar las visitas y actividades conduce inevitablemente -como ya está ocurriendo- a situaciones de gran tensión. Las administraciones penitenciarias se enfrentarán a una presión notoria. Si no se adoptan rápidamente medidas de socorro, en particular en lo que respecta al número de personas privadas de libertad, pueden encontrarse con situaciones muy difíciles de gestionar. Hay demasiadas carencias en el sistema actual, hay descuidos de implantación de recursos que están contemplados en la legislación penitenciaria, pero no aplicados.

6- Referencias documentales

Esta Guía 4 Medidas urgentes en los centros Penitenciarios durante esta pandemia de coronavirus… y para el próximo período se editó en Bilbao, el 30-4-2020. Coordinación: Iñaki Markez; Imagen de Portada: Baile de pájaros de Cveto Marsic.

Con el impulso de:

OME ……………Osasun Mentalaren Elkartea/ Asociación Vasca de Salud Mental.
OSABIDEAK …Asociación en defensa de la Salud de las personas privadas de libertad.
OSALDE ………Osasun Eskubidearen aldeko Elkartea/ Asociación por el Derecho a la Salud.
OSATZEN ……Familia eta Komunitateko Medikuen Euskal Elkartea/Sociedad Vasca de Medicina de Familia y Comunitaria.

Apoyo frente a las Adicciones, durante esta epidemia de coronavirus

apoyo frente a las adicciones durante el covid 19
ome
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AEN
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Osalde
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Guía 3
Apoyo frente a las Adicciones, durante esta epidemia de coronavirus.

La salud no es solo ausencia de enfermedad, también es bienestar subjetivo, es decir, la satisfacción y capacidad de desarrollo respecto de los proyectos de vida. Debemos abordarlo no solo médicamente, sino psicosocialmente, con estrategias de adaptación de las personas, familias y la propia comunidad. Ahora asistimos a una medida inesperada de gran impacto sociosanitario en esta confrontación contra el virus COVID-19. Un periodo de confinamiento doméstico de la población bajo el lema #quédateencasa, un gran reto comunitario donde subrayamos la encomiable labor del personal sanitario y de todas las personas que mantienen el sistema. Las interferencias en nuestra vida cotidiana son y serán miles, las rutinas en el hogar, en el trabajo, en el ocio, en cualquier espacio público y privado se ve afectado con unos costes económicos y laborales que comenzamos a temer. Pero nos han de preocupar también los costes sociales, familiares y personales. Conscientes o no, es posible que veamos recortados aspectos de nuestros derechos y libertades, aflorarán vivencias de soledad y, casi seguro, otros síntomas asociados a nuestra ansiedad y estados de ánimo.

Estamos ante una situación de alarma en la salud mental, directamente por esta pandemia y por las consecuencias laborales y económicas. Asistimos a una limitación de apoyos sociales, duelos asociados a pérdidas laborales, rupturas afectivas y pérdidas de seres queridos a los que no podemos velar por la actual situación, van a estar afectando nuestras emociones, y será prioritario el sistema de apego con la compañía de estos otros seres queridos que están en nuestra casa. Hay cuadros psicológicos, psiquiátricos y comportamentales como las depresiones, algunas muy severas, trastornos psicóticos y las adicciones que exigen una atención específica. Es el caso de las Adicciones, sabemos que el consumo de diferentes sustancias puede ocasionar dependencias o cuadros relacionados con consumos excesivos, intoxicación o abstinencia, teniendo consecuencias no sólo en quien las consume sino también a nivel social, familiar, en la comunidad vecinal y ocasionalmente por las calles y carreteras. No olvidemos que vivimos en una sociedad donde hay un consumo de drogas importante. Ahora, este contexto psicosocial nos ha sorprendido, con demasiados aspectos novedosos que nos van a obligar a “inventar” iniciativas que ayuden a recuperar la salud de las personas afectadas por cualquier motivo.

A veces, en esta situación podremos ver un mantenimiento del problema o incluso veremos que el cuadro adictivo se intensifica, y puede haber problemas que aumenten, por ejemplo el abuso de videojuegos o de juegos online y el consumo de sustancias legales, como los hipnosedantes, o en distintos patrones como el consumo solitario de alcohol. No son pocos quienes si no salen a comprar se van a sentir muy mal, se van sentir muy enfermos. En estas primeras semanas de confinamiento los datos de consumo apuntan a un aumento de la compra de cerveza en supermercados, aunque este hecho nos puede llevar a una interpretación errónea de la realidad ya que no debemos interpretar que se consume más alcohol; pues hay que recordar que los bares están cerrados y, sin embargo, sí es posible que se hayan dado descompensaciones, cuadros de abstinencia a alcohol, precisamente por un consumo escaso respecto a semanas previas. Por contra, es muy posible que disminuya el consumo de hachís, cocaína, heroína, u otras sustancias psicoactivas ilegales, puesto que ha disminuido significativamente la oferta de estas sustancias en el mercado a causa de la situación de Estado de Alarma y el miedo al contagio. Está por ver si las personas harán lo de siempre, “más de lo mismo”; o si como respuesta a su malestar por el encierro, por la desesperanza, o el aumento de la ansiedad, inclusive por mera cuestión existencial o por descompensación psicológica optan por consumir alguna sustancia pese a la restricción. Esto podría ocurrir con el tabaco y con bebidas alcohólicas, pero también con algunas sustancias estimulantes, hipnosedantes o también medicamentos que se prevé tengan un aumento en la demanda en las consultas y farmacias.

Sabemos que el aislamiento puede aumentar el riesgo de recaídas, con el aburrimiento y la frustración como motores de riesgo para una persona con una adicción. También estamos encontrando muchos casos de personas que están llevando bien esta situación, o dicho de otra manera, la cuarentena les ha impedido consumir y eso les ha sentado bien. Muchos jóvenes que consumen hachís han afirmado de manera sucinta encontrarse mejor, más positivos y con ganas de hacer cosas. Así pues, el confinamiento es también una oportunidad para mantenerse en la abstinencia. No pueden comprar, no pueden salir de casa y aunque al inicio tuvieron abstinencia, a los quince días de confinamiento, no serán pocos quienes aprovechen la situación para mantenerse sin consumir. Por otro lado, es previsible un mayor riesgo de recaídas en pacientes que estaban en tratamiento y lo tuvieron que interrumpir. Basta recordar que la adicción es una enfermedad recidivante con un importante componente emocional, con un distorsionado manejo de emociones pues les suele costar “sentir”, y se orientan a consumir para manejar esa emoción incómoda, mitigarla o amortiguarla.

  • El confinamiento obligado y necesario para la contención de los contagios supone una situación potencialmente crítica para que todas las personas puedan tener algún malestar. Quienes en el presente o en el pasado reciente tuvieron o tienen una situación de emociones disfuncionales o traumatizantes pueden volver a consumos inapropiados.
  • Esto lleva a conductas compulsivas, impulsivas y/o adictivas. El malestar, a su vez, puede ser de hiperactivación o de hipoactivación. Una y otra pueden llevar a consecuencias propias de cualquier dependencia.
  • Esta adicción a una sustancia en el confinamiento puede llevar a una vivencia y comportamiento retraumatizante, con el correspondiente riesgo de descompensación psiquiátrica. Estamos ante un colectivo vulnerable.
  • La atención psicológica se presenta, en este escenario de confinamiento actual, como una necesidad, a sabiendas de que sí hay recursos, aunque estos estén limitados.

Situaciones de riesgo psicosocial.

Hay circunstancias, en las vidas de las personas que, en una situación de estas características, pueden suponer mayores riesgos psicosociales, como son:

  • Dependencia del alcohol o de otras sustancias adictivas.
  • Situación de calle; personas sin techo o en precariedad habitacional.
  • Ausencia de vínculos con los que mantener una comunicación activa.
  • Ausencia de recursos personales para el entretenimiento.
  • Convivencia en entornos de riesgo (viviendas con violencia y sin apoyos).
  • Residir con persona violenta con repercusión en menores, personas mayores, mujeres, familia, vecindario…
  • Soledad no deseada y ausencia de redes de apoyo.
  • Pérdidas de puesto laboral.
  • Precariedad económica y ausencia de recursos económicos.
  • Y toda la variedad de factores socioculturales: familiares (uso de drogas por el padre y/o la madre o actitudes positivas hacia los consumos, divorcio o separación de los progenitores mal llevada, que suelen generar no pocos conflictos, o problemas de manejo de la familia, y bajas expectativas para niños/as o para el éxito); relacionados con el grupo de iguales (amistades con consumo de drogas, actitudes favorables hacia el consumo y, conducta antisocial o delincuente temprana); el entorno escolar y/o laboral (temprana conducta antisocial, incumplimiento normativo, poca dedicación, fracaso o abandono académico); y la comunidad (sin adecuada vinculación social, deprivación económica y social y, fácil disponibilidad de sustancias tanto legales como ilegales).

Adentrándonos en las cuestiones biológicas destacamos:

Parte de la población consumidora de opioides, los heroinómanos, es una población cronificada que padece comorbilidad con otras enfermedades. Es un colectivo que destaca por ser una población envejecida de consumidores, un grupo vulnerable, que nos sitúa ante una población de riesgo ante el Covid-19.

  • Según la Actualización del Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanías (OEDT, 2020) sobre las implicaciones de COVID-19 para las personas que usan drogas y los proveedores de servicios de drogas elaborado en el mes de marzo, “La prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma son altas entre quienes están en tratamiento por el uso de drogas, y fumar heroína puede ser un factor agravante” (Palmer et al., 2012). Debido a que COVID-19 (como cualquier infección grave del pulmón) puede causar dificultades para respirar, puede haber un aumento en el riesgo de disfunción respiratoria entre usuarios de opioides. La naloxona bloquea el efecto y revierte las dificultades respiratorias causadas por los opioides y se usa en entornos hospitalarios y comunitarios como medida de prevención de sobredosis. Habrá que considerar si la naloxona favorece o afecta las dificultades respiratorias causadas por COVID-19.
  • En relación a los fumadores destacamos un reciente metaanálisis (Vardavas y Nikitara, 2020) donde se revisaron 71 estudios sobre pacientes contagiados de COVID-19 y la severidad de la enfermedad. Realizados en personas que fuman corrobora que fumar, con el impacto negativo que tiene el tabaco en los pulmones, está relacionado con complicaciones en personas con Covid19. Fumar empeora el pronóstico de la enfermedad, debilita el sistema inmunitario y su respuesta ante infecciones. También se reflejaba que del grupo de pacientes que necesitó ventilación mecánica o fue ingresado en la UCI o falleció, el 25% era fumador y un 7,6% era exfumador, poniendo en evidencia que uno de cada tres casos de complicaciones respiratorias estaba relacionado con el uso de tabaco. Por otro lado, el consumo de tabaco y la dependencia de la nicotina son muy comunes entre quienes dependen de opiáceos pudiendo aumentar el riesgo de tener cuadros más negativos.
  • Sobre los medicamentos hipnosedantes e hipnóticos, en esta pandemia de COVID-19, Laporte y Healy (2020) señalan que todos los medicamentos deben revisarse críticamente en los ensayos clínicos y estudios observacionales en la asociación entre la toma de medicamentos y el riesgo de adquirir neumonía y sus complicaciones. Medicamentos muy utilizados, como los analgésicos opioides, antipsicóticos y antidepresivos, los fármacos anticolinérgicos, corticosteroides inhalados y otros pueden aumentar el riesgo de neumonía. Ocurre que los pacientes de edad avanzada son propensos a recibir uno o más de estos medicamentos. Tratamientos que a menudo son ineficaces y se administran por períodos muy largos, a dosis incorrectas o con indicaciones no aprobadas. En esta pandemia, los tratamientos crónicos deben revisarse y, en ciertos casos, pausar algunos medicamentos y controlar sus efectos.
  • En cuanto a los estimulantes merece destacar la cocaína, ya que se encuentra una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares entre los pacientes que se inyectan drogas y las personas que usan cocaína (Thylstrup et al., 2015; Schwartz et al., 2010). Por su parte la metanfetamina constriñe los vasos sanguíneos, lo que puede contribuir al daño pulmonar, y existe evidencia de que el uso indebido de opioides puede interferir con el sistema inmunitario (Sacerdote, 2006).

Claro que también los factores de protección ejercen su papel favorable:

De forma sintética y dentro del ejercicio de la transparencia podemos exponer los factores de protección que con más frecuencia se usan en la prevención de drogas:

  1. Factores de protección individuales como el autocontrol, la autoestima, la tolerancia a la frustración, el saber resolver conflictos, manejar la propia ansiedad, ser autónomo. Y aunque no esté muy de moda también incluimos los valores personales como el altruismo, la prudencia, competitividad adecuada, la normatividad, la proyección y planificación de futuro o responsabilidad, o las adecuadas actitudes vitales como valoración del esfuerzo para lograr metas, establecimiento y cumplimiento de límites, asumir normas, control adecuado sobre la conducta.
  2. Entre los factores de protección familiares podemos destacar la tan necesaria comunicación, participación y disfrute del ocio familiar, la supervisión parental cuando nos referimos a jóvenes y el posicionamiento claro de los padres frente a las drogas (en el caso de hijos adolescentes).
  3. Entre los factores de protección sociales: pertenecer a grupos sociales, el fuerte apego al barrio, la presión de grupos adaptados a sus normas asociadas, las habilidades sociales o el uso positivo del tiempo libre.

La epidemiología muestra que, en estas situaciones, además de aumentar los trastornos de ansiedad, y los riesgos de cuadros depresivos, así como abuso y dependencias del alcohol, han aparecido en escena otros síntomas producto de los cambios de funcionamiento social. Así nos vamos a encontrar también con trastornos de la conducta alimentaria, trastornos por estrés post-traumático, hiperfrecuentación por cuestiones psicosociales, adiciones sin sustancias y, con ellas, problemas varios de salud mental asociados no solo al confinamiento sino también a la precariedad y a la exclusión.

Reacciones similares a las demás personas.

Quienes tienen una adicción pueden tener diferentes reacciones, similares a otras personas de la ciudadanía, en esta situación de epidemia/pandemia. Estarán estresadas y preocupadas, con reacciones durante el periodo de cuarentena o aislamiento como: miedo a enfermar y/o morir; preocupación por no generar ingresos y/o ser despedido de su trabajo; temor posterior a ser excluido socialmente por su problemática en una situación que se prevé más complicada de lo normal; temor a no responder adecuadamente y defraudar a sus seres queridos ante la “necesidad” de consumir; sentimientos de impotencia, aburrimiento, soledad y tristeza; miedo a vivir la experiencia de una epidemia en una situación crítica. Esto va a requerir del manejo de situaciones del riesgo, de los deslices y de las recaídas. Veamos:

  • Manejo de las situaciones de riesgo. El mantenimiento de la abstinencia y la prevención de las recaídas tienen mucho que ver con en el manejo de las situaciones de riesgo. Es importante conocer las motivaciones para consumir sustancias (“bebo cuando estoy solo, si estoy triste, si discuto, o cuando estoy tenso, si estoy sola en casa, etc.”) ya que conociendo estas situaciones de riesgo podremos afrontar mejor las dificultades, aunque aparezcan descontextualizadas. Conocer las situaciones de riesgo nos sirve para identificar cuando aparece el impulso de beber, el contexto concreto donde se produce, y tras identificarlo podremos realizar actuaciones destinadas a neutralizarlo, eso es el manejo de la sed, o de la emoción asociada a la necesidad de la sustancia problemática. Identificar situaciones de riesgo permite tomar medidas contra ellas. Ahora que no se puede ir a bares, ni a fiestas, ni salir con amistades, no tener alcohol en casa es una situación nueva, pero sin duda, esta actual abstinencia forzada es la estrategia más eficaz para mantenerse abstinente. El papel del terapeuta desde la distancia- y en casos de urgencia presencialmente con todas las medidas de seguridad tomadas en la consulta y o el centro sanitario, es reforzar esas conductas de evitación. Las anteriores situaciones de consumo deben ser sustituidas por otras, para consolidar nuevos hábitos. La sed, como necesidad de ingerir líquido, pero sin alcohol.
  • Manejo de la sed. La sed es la gana y necesidad de beber; pero también es el apetito o deseo ardiente de algo. La sed forma parte de los estímulos que ponen en marcha el deseo de beber. Y la sed es sinónimo de deseo o impulso de bebida, y es el componente esencial de las situaciones de riesgo, cuyo manejo es uno de los elementos centrales del manejo de éstas y de la prevención de recaídas. La acción terapéutica hace explícita la posición de detectar y reconocer el deseo de beber, separase de él y posicionarse respecto a él.
  • Manejo de la recaída. Ante su presencia, el primer paso es diferenciar desliz y recaída (siguiendo las propuestas de Marlat (1998) trabajando con la persona la diferencia entre ambas situaciones. Hay que analizar cómo se ha producido, y ayudar al paciente a revivir la situación que le llevó al consumo. Eso se convierte en una toma de conciencia del proceso, lo que permite a paciente y terapeuta compartir acontecimientos que llevaron a la recaída, fijar los momentos claves en los que la decisión de consumir se abre, y revisar las estrategias de afrontamientos que se pusieron en marcha. Así mismo ha de revisarse, el estado emocional que llevó a la recaída, y también el estado que suele estar presente los días posteriores a la recaída: sentimientos de fracaso, inutilidad, vergüenza, culpa, o también una euforia defensiva o sentimientos de ira y resentimiento contra personas y situaciones que son un obstáculo para seguir bebiendo y satisfacer sus deseos.

Tenemos que caminar, en suma, hacia la construcción del trabajo en red. Ahora no es posible salir, después habrá limitaciones durante un tiempo, pero desde el teléfono u otros sistemas en red, desde la comunicación con miembros de la familia y con elementos de apoyo, podemos comenzar a tejer esa red.

Acompañar el impacto psicológico de las personas adictas

En buena lógica hemos de seguir estrictamente las directrices de las autoridades sanitarias, con las medidas preventivas, diagnósticas y terapéuticas. Medidas que la ciudadanía debe entender y cumplir.

Pacientes con comorbilidad, con Patología Dual, presentan peculiaridades psicopatológicas y conductas que merecen nuestra especial atención. Son personas que presentan, simultáneamente, una patología adictiva y otro trastorno mental, lo que conlleva algunos condicionantes asistenciales a tener en cuenta en la intervención clínica:

  • 1. Debido a la cuarentena y a los controles policiales para hacerla respetar, es muy probable que falten sustancias psicótropas en el mercado ilegal. La limitación de sustancias psicótropas puede provocar cuadros de abstinencia que generen síntomas ansioso-depresivos y conductas anti-normativas en estos pacientes.
  • 2. La falta de sustancias psicoactivas puede provocar la descompensación psiquiátrica, con el riesgo de que presenten alteraciones conductuales y riesgo autolítico. No es descartable un deficiente acceso a la dispensación y prescripción de medicamentos (dificultades en su elaboración o distribución), como metadona y otros opioides, disulfiram, tranquilizantes, etc., lo que puede propiciar recaídas o reagudizaciones.
  • 3. Puede ser difícil la convivencia familiar si, junto al estrés de la cuarentena, muchas familias deben acoger en casa a personas con enfermedad dual que habitualmente hacen una vida callejera.
  • 4. Pacientes con patología dual que viven en situación de marginalidad, precisan implementar una cuarentena coercitiva que será, en muchos casos, muy difícil de sobrellevar.
  • 5. Ante la situación crítica del sistema sanitario, algunas unidades de desintoxicación, comunidades terapéuticas y otros recursos específicos pueden bloquear los ingresos, y hasta donde sabemos, han bloqueado los ingresos quedando algunas personas en mayor situación de vulnerabilidad.
  • 6. Es preciso informar a estos pacientes y a sus familias los teléfonos de la Red de salud mental y adicciones donde pueden consultar sobre su situación clínica. Si la atención por teléfono no fuera suficiente, es necesario recomendar a las personas con patología dual que no acudan a urgencias generales (ya colapsadas) y lo hagan a los dispositivos habituales.
  • 7. Pacientes que tengan que ingresar por el COVID-19, han de ser identificados como pacientes con patología dual que necesitan una medicación adicional a las medidas anti-infección.

Síndrome de abstinencia.

El síndrome de abstinencia es la situación por la que pasan las personas drogodependientes y quienes abusan repetidamente de los consumos, cuando carecen de sustancias en su cuerpo. Lo que se conoce como “Síndrome de Abstinencia” son un conjunto de reacciones físicas psíquicas y conductuales que aparecen cuando una persona que sufre un trastorno adictivo cesa su consumo.

Ahora que no hay movimiento, no se puede trapichear, no se puede comprar ni vender drogas ilegales y las existencias se han ido agotando. Las policías vienen realizando algunas aprehensiones y detenciones y, aunque sepamos que es solo una parte mucho menor de lo que suele circular, ocurre que el confinamiento dificulta de manera muy significativa el movimiento de estas mercancías ilegales. Es conocido que han caído mucho estos consumos.

Como también es conocido que las solicitudes de ayuda a los Centros asistenciales (centros de salud, de salud mental o de atención de las adicciones) siguen siendo frecuentes. Según los datos que disponemos ha aumentado la demanda de medicación ansiolítica e inductora del sueño. Y como ya apuntábamos, si hablamos de alcohol o tabaco es fácil suponer (y comprobar) el aumento de consumos en el ámbito doméstico. Lo dicen los estanqueros y las tiendas de comida y bebida, o simplemente con echar un vistazo a las estanterías semivacías de botellas de cerveza o vino en los grandes supermercados, aunque estos datos estarían por confirmar puesto que hay otros establecimientos que dispensan alcohol que han cerrado.

Estas personas con trastornos adictivos salen más, y pueden tener mayor osadía de romper el confinamiento por si pueden hacerse con “algo”, pero por la evidente falta de drogas por la actual situación, puede generarse irritabilidad, y no poca frustración, y si el síndrome de abstinencia es agudo, pueden llegar a actuar con violencia.

¿Cómo se afronta un mes (o más) un proceso de rehabilitación?

Cuando se inicia un proceso de rehabilitación es importante ocupar el tiempo con actividades diversas (de ocio, creativas, realizar deporte, de organización del día a día, y si se apoyan en grupos de ayuda mutua, tanto mejor) que ahora estarán limitadas por el espacio, al domicilio, en este sentido se pueden usar las tecnologías y seguir teniendo esos grupos de apoyo de modo on line. Además, el apoyo de la terapia individual o grupal y la asistencia al Centro de atención a las adicciones ahora lo tendremos solo en formato online y ocasionalmente, puesto que, en general, muchos trabajadores también están confinados y solo unos pocos son los que mantienen la actividad de los centros. El Estado de Alarma limita la libre circulación de las personas a lo estrictamente relacionado con ir a comprar alimentos o productos de higiene, acudir al centro sanitario si es necesario, a la farmacia, y a algunos trabajos, si son actividades imprescindibles para el sistema, y poco más. Todo esto se ha traducido en la cancelación de las terapias presenciales y las actividades habituales. Tener demasiado tiempo libre, si no se es capaz de organizar y rellenarlo adecuadamente, puede ser un riesgo para la recaída en las personas en proceso de rehabilitación.

La sociedad ha tenido que frenar la vida cotidiana a la que estábamos acostumbrados. Se ralentizan ritmos y rutinas que quedan relegados al ámbito doméstico. No es fácil, pues quienes están acostumbradas a gran actividad ahora se ven obligadas a estar horas y horas, día tras día en casa con poca actividad física. Si alguien tiene una mala relación con algún familiar, se ve obligado a compartir el espacio con personas que, tal vez, les gustaría no ver a lo largo de un mismo día, en este sentido y como la prioridad es la salud se recomienda que se pospongan todas las dificultades o conflictos para ser abordados en otro momento. Si viven solas pueden experimentar la soledad de no hablar con nadie. Las personas mayores, población de riesgo de esta enfermedad, pueden estar sintiendo miedo y mayor aislamiento. Los niños y niñas, acostumbradas a correr por los parques y patios escolares, verán limitado su espacio a pocos metros cuadrados. Todo ese grupo, además debe sentirse ‘agradecido’, pues hay situaciones peores como quedar en casa encerrada con tu maltratador. O no tener casa, ser alguien “sin hogar”. Esa legitimidad para quejarse, también puede ser pesada en estos momentos.

Algunas ideas para estos días.

Cada caso es muy particular y tendríamos que valorarlo, pero en general podremos resumir esas ideas:

  • Es conveniente establecer rutinas, respetar horarios de forma flexible, que incluyan higiene diaria, limpieza del hogar, alimentación saludable, espacio para tareas obligatorias y de ocio, así como hacer ejercicio físico en casa.
  • Intentar gestionar pensamientos negativos, ser conscientes de ellos y asumir que la realidad se puede construir de muchas maneras.
  • Hay que recordar que es más que conveniente mantener contacto con familia y buscar la complicidad de amistades, compañeros de trabajo, etc mediante videoconferencias o llamadas, pues es importante sentirse parte de un grupo. Aprovechar para expresar emociones. Y como decía Séneca “hay que saber tomárselo con humor, y entonces hasta tiene gracia”.
  • Fomentar la creatividad, tal vez sea un buen momento para desarrollar una afición nueva o retomar esas aficiones que habíamos apartado a causa de esa constante falta de tiempo de nuestros días como leer, pintar o incluso bailar y manualidades de todo tipo… complemento de una mayor comunicación.
  • Y como estamos comprobando, esta puede ser una excelente oportunidad para las personas con trastornos adictivos, encerrarse, sanarse, y seguro en pocos días se sentirán mucho mejor, el conflicto puede entenderse como oportunidad, una oportunidad de abandonar el trastorno adictivo. Todo irá bien.

Recomendaciones para seguir y prevenir recaídas.

CONSEJOS PARA CONTROLAR EL SÍNDROME DE ABSTINENCIA.

Lo fundamental, quienes estaban en tratamiento o en un proceso rehabilitador, es pedir ayuda, coger el teléfono, hacer uso de la videollamada y llamar a algún miembro del grupo terapéutico o al profesional: la psicóloga, al terapeuta que te está atendiendo… Y, por supuesto, comentar esas ganas de consumir. Puede ayudar mucho a un paciente transmitir sus ganas de consumir. Estas ganas de consumir en numerosas ocasiones disminuyen simplemente por el hecho de expresarlo. Poder hablar con alguien y que ese alguien valide el sentimiento que está teniendo el paciente puede resultar muy importante. Le pueden decir qué hay después de ese consumo y eso va a frenar su impulso, aunque solo sea con palabras. De modo que, el tener siempre un número de teléfono al que acudir y a alguien que te pueda escuchar durante un tiempo es una buena herramienta.

¿QUÉ PASA CON QUIENES YA HABÍAN SUPERADO SU ADICCIÓN?

En cuanto a los pacientes que ya han finalizado un tratamiento por cualquier tipo de adicción y han adquirido los recursos para manejar su problema, obviamente tienen menos riesgo de recaída que los que todavía están en tratamiento. Aunque depende del tiempo de abstinencia: sabemos que cuanto más tiempo se lleva sin consumir o sin jugar, menos riesgo se tiene de recaer. Para reducir el posible riesgo, concretamente con respecto al juego online, es una buena estrategia animar a no utilizar ordenador ni móvil, o limitar las horas de su uso. En buena lógica, el riesgo a una recaída es mayor en aquellos que han dejado de consumir hace poco que en quienes llevan diez años de abstinencia, se sobre entiende que los que llevan más años sin consumir tienen muchas más herramientas para manejar sus emociones y los distintos malestares, lo que no evita que en determinadas situaciones puedan recaer. En la actual situación es probable que pueda haber un aumento de ese malestar y, por ende, un aumento de deslices o recaídas. A medida que pasan los días es más frecuente que nos lleguen malas noticias y probablemente conozcamos a personas que ha podido fallecer por el virus, lo que fácilmente genera un malestar y duelos a resolver.

Encerrarse con una adicción.

La cuarentena pone a prueba los procesos de desintoxicación. Las personas adictas han vuelto a casa y la crisis del coronavirus ha obligado a los Servicios de atención a reorganizarse: muchos pacientes se han puesto en contacto con red familiar o han vuelto con sus padres. Los que no tienen un sitio al que volver o a quién acudir y los que necesitan mayor vigilancia permanecen en los centros. En muchos Centros se ha propuesto el encierro de trabajadores durante un número de días con el objetivo de minimizar el contagio bajo el lema: mínimo personal máximo de días en el Centro.

Se sobre entiende que la cuarentena es una situación estresante para todos, tanto trabajadores como usuarios. Para los adictos, la forma de actuar ante el estrés puede ser el consumo. Y por ello se entiende que puede haber mayor riesgo de recaídas. En los Centros se ha propuesto el mismo control, es decir que existan menos oportunidades de consumo y a la par manejar ese estrés.

Los diferentes profesionales coincidimos en que lo más complicado es organizarse la primera semana, a los cambios organizativos ya de por sí estresantes se suma el miedo al propio virus, así que es el peor momento. Pero la opinión general es que uno se va acostumbrando. Los que hemos trabajado muchos años en comunidades terapéuticas y centros asistenciales sabemos que en situaciones difíciles los usuarios suelen responder bien e incluso hay menos recaídas y conflictos.

Los Centros asistenciales de drogodependencia realizan servicios mínimos, el suministro de metadona y la asistencia telefónica (psicológica y social) a sus usuarios. También estamos comprobando que muchas personas que hasta ahora podían ganarse la vida trabajando, han dejado de hacerlo y tenemos que ayudarles a comprar comida. Surgen muchas iniciativas que trabajan en red.

Servicios de atención a las adiciones más eficaces.

  • 1) Implementar medidas de prevención contra la transmisión del virus.

Para reducir la transmisión de COVID-19, se debe desalentar el uso compartido de drogas o de material para su uso, así como promover medidas de distanciamiento e higiene social. Con desarrollo de estrategias de comunicación para el abordaje de diferentes comportamientos y grupos de usuarios, incluidos a sectores como las personas sin hogar y usuarias de drogas recreativas. Se trata de difundir mensajes claros sobre cómo reducir el riesgo de infección y poner a disposición de los usuarios del servicio y su personal los materiales apropiados que deberían incluir:

  • Medidas de protección personal, como promover prácticas de higiene y reducción de riesgos, por ej. toser y estornudar en el codo. Asegurar que los baños tengan jabón y toallas para el secado; desinfectante para manos en puntos clave en las instalaciones, incluidos mostradores, entradas y salidas.
  • Medidas ambientales: limpieza frecuente de las superficies usadas, minimizar el intercambio de objetos o garantizar una ventilación adecuada.
  • Las prácticas de riesgo (compartir drogas e instrumental) debe revisarse para adecuarlas al objetivo de reducir el peligro de exposición al virus. Las prácticas de fumar e inhalar que limitan el intercambio entre los usuarios han de adaptarse, y ampliar la provisión de equipos para el autoaislamiento.
  • Promover e introducir medidas de distanciamiento social entre personas en tratamiento y quienes trabajan con este grupo. Evitar el contacto cercano (saludos de manos, abrazos y besos), pararse a distancia adecuada y limitar la cantidad de personas que usen los servicios al mismo tiempo.
  • Protocolos para que los Servicios de salud atiendan a quienes tengan signos de posible infección por COVID-19. Provisión de máscaras para quien presente síntomas respiratorios (tos, fiebre), áreas de aislamiento y procedimientos de derivación y notificación según pautas en curso.
  • Los Centros de atención ofrecerán pautas e información para grupos específicos (de enfermedad crónica y con condiciones inmunocomprometidas).
  • 2) Garantizar la continuidad de la atención durante la pandemia.

Será crucial garantizar la continuidad de los servicios básicos de salud para los usuarios de drogas. En este contexto, es vital garantizar que los servicios cuenten con los recursos adecuados, se implementen medidas de protección del personal y se priorice la planificación del servicio.

  • Los Servicios de tratamiento de drogas y los servicios de reducción de daños de bajo umbral son servicios de salud esenciales, que deberán permanecer en funcionamiento en condiciones restringidas.
  • Por ello, garantizar la prestación continua de servicios de tratamiento de drogas, incluidos los medicamentos de sustitución de opioides y otros medicamentos esenciales para los clientes, será una consideración primordial.
  • Se necesitarán planes de contingencia para la posible escasez de medicamentos y equipos.
  • Los servicios deberán planificar la probabilidad de ausencias del personal mediante el desarrollo de políticas flexibles de asistencia y ausencia de personal, identificando funciones y puestos de trabajo críticos, y planificar una cobertura alternativa por el personal de capacitación cruzada.
  • Planificar alternativas temporales caso del cierre de centros (suministro de medicamentos a través de farmacias, llamadas telefónicas o videollamadas para evaluación y seguimiento) y adaptar las prácticas (llevar a casa el tratamiento de sustitución de opioides).
  • Puede ser necesario suspender, reducir o implementar alternativas a las citas individuales, grupales y presenciales en la pandemia.
  • La disponibilidad y accesibilidad de la provisión de servicios para quienes no tienen hogar será una consideración importante, al carecer recursos para protegerse y aislarse.

Protección del proveedor de servicios en la pandemia.

  • Proporcionar información necesaria sobre medidas de prevención.
  • Proporcionar el equipo de protección necesario para el personal e introducir protocolos para reducir los riesgos de transmisión tanto para el personal como para los pacientes, incluido el uso de barreras físicas para proteger a quien interactúa con personas en estado de infección desconocido.
  • Minimizar el número de miembros del personal que tienen interacciones cara a cara e introducir políticas y procedimientos de gestión de riesgos apropiados para clientes con síntomas respiratorios.
  • Revisar las prácticas de trabajo para el personal y los voluntarios con alto riesgo de COVID-19 grave (quienes son mayores o tienen condiciones de salud subyacentes), con la introducción de trabajo remoto cuando sea posible.
  • Establecer reuniones virtuales periódicas para permitir una respuesta rápida a los problemas que surgen en la situación local y las medidas rápidamente cambiantes tomadas por los gobiernos locales y nacionales.

Breves recomendaciones de protección.

Para quien esté en un proceso de rehabilitación por haber tenido una conducta y un trastorno adictivo, y cualquier persona en este confinamiento de un mes, es posible aprovechar el tiempo en clave de salud. Sabemos que es una situación difícil, compleja y dolorosa pero la rehabilitación puede continuar. ¿Cómo? Con estas sencillas recomendaciones de protección a tener en cuenta:

  1. El autocuidado debe ser el centro de la respuesta protectora. La ciudadanía debe centrarse en lo que puede controlar (tener higiene) en lugar de lo que no controla (detener el virus). Vigilar la higiene (aseo, vestimenta, ejercicio, nutrición y sueño adecuados) pues la transmisión del virus depende de la conducta de cada uno/a.
  2. La comunicación transparente y reflexiva podría contribuir a la confianza y al sentido de control. Asegurar el descanso adecuado, ser capaces de atender las necesidades personales próximas (como cuidar de los miembros de su familia). Escuchar a quienes se tiene en casa y que desean compartir sus historias, acercarse. Esas conversaciones en casa y con alguna amistad o familiar, fomenta el acercamiento, hablar de cuestiones siempre pendientes.
  3. La provisión de alimentos, descansos, tiempo de desconexión y tiempo libre adecuado son tan importantes como la provisión de protocolos de protección individual.
  4. Reconocer los síntomas. Pide ayuda si descubres que no puedes manejar tus emociones, busca un profesional de salud mental. Si es preciso, toma contacto (telefónico, videollamada…) con un terapeuta.
  5. Comparte y pregunta sobre tus preocupaciones. Libera la tensión y no te satures. Sin rumiar pensamientos ni emociones. No debemos interpretar de forma catastrófica las sensaciones corporales. Piensa que vamos a de esta situación acuérdate de esto.
  6. Una zona de descanso, respetando distancias y medidas de higiene, reduce la fatiga y el estrés.
  7. En casa dedícate a disfrutar con los seres queridos y busca momentos de aislamiento y distracción, conecta con amistades y seres queridos más alejados.
  8. La atención y ayuda a los familiares de los trabajadores de la salud mejoraría la confianza y disponibilidad de la fuerza laboral.
  9. Mantén rutinas diarias con flexibilidad. Prioriza tu bienestar y salud mental positiva. Meditar o hacer ejercicio físico, prácticas de relajación, leer algo, o tomarte unas horas contemplativas. Tendrá un impacto positivo en tus pensamientos y sentimientos.
  10. Finalmente, es importante estar activas todas las personas: lecturas, escuchar música relajante, escribir, dibujar, tejer, juegos, manualidades, coser, ordenar, ejercicio físico, cocinar, ocupaciones diversas, etc.

Algunas Ideas fuerza a recordar más alá de las Adicciones.

  1. La pandemia causa sufrimientos psicológicos y sociales a la población afectada. Sus efectos pueden amenazar los derechos humanos y el desarrollo.
  2. El estado emocional individual y colectivo, influye en la capacidad de la población para adoptar medidas de prevención adecuadas y en la capacidad de respuesta asistencial de los equipos de salud. La falta de confianza en la información y en las medidas propuestas, son respuestas habituales.
  3. Por lo tanto:
    • El componente psicosocial debe convertirse en un eje transversal prioritario que impregne las actuaciones en la situación de emergencia para el abordaje efectivo de la pandemia y la disminución de sus consecuencias.
    • Fundamental la coordinación de los actores que participan.
    • Es urgente el cuidado de la salud de quien trabaja en el sector de la Salud (“cuidar a quienes nos cuidan”) para atender a quien demanda cuidados.
    • Se requiere de financiación y recursos que sustenten las estrategias

Posibles recursos profesionales y organizaciones.

  • Tfno. del Centro de Salud (Osakidetza) de referencia más próximo.
  • Tfno. del Centro de Salud Mental (o centro / módulo de atención a las Adicciones) de referencia.
  • Tfno. de consejo sanitario en País Vasco: 900 20 30 50; Evitar llamar al 112, de emergencias.
  • Tfno. Mujeres en situación de violencia de género, que viven con agresor: 900840111 (24h.). Si está sola con su agresor: 016; 900200999.
  • Psikobizi, Servicio de Primeros Auxilios Psicológicos: Whatsapp: 686202918; psikobizi.bizkaia@cop.es; Servicios similares desde los Colegios de Psicología.
  • Fundación Gizakia: 94 4471033; Avda. Madariaga, 63. Bilbao. Ampliado el servicio en la Sala de Consumo Supervisado y con Unidad móvil, además de otros programas

Bibliografía.

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  • Laporte J-L, Healy D. (2020). In the Midst of the SARS-CoV-2 pandemia, Caution is needed with commonly used drugs that increase the risk of pneumonia. Medications-CompromisingCovid-Infections. https://rxisk.org/wp-content/uploads/2020/04/Medications-CompromisingCovid-Infections-.pdf
  • Markez I. (2015). Adicciones: Conocimiento, atención integrada y acción preventiva. Asoc. Esp. de Neuropsiquiatría, Estudios/56. Madrid.
  • Marlat A. (1998). Harm Reduction. NY Guilford Press.
  • Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías, EMCDDA (2017). Salud y respuestas sociales a los problemas de drogas: una guía europea, (disponible en http://www.emcdda.europa.eu/publications/manuals/health-and-social
  • OME y Osalde (2020). Guía de apoyo psicosocial durante esta epidemia de coronavirus. Bilbao.
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  • Pérez de los Ríos F (2011). Estudios sobre adicciones. Edita Diputación de Burgos.
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  • Séneca (2018) Cartas a Lucilo. Ediciones Cátedra. Madrid.
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  • Thylstrup B, Clausen T, Hesse M. (2015). Enfermedad cardiovascular en personas con trastornos por consumo de drogas, Rev. Internacional de Salud Pública, 60 (6): 659-68.
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Esta Guía 3 Apoyo frente a las Adicciones durante esta epidemia de coronavirus se editó en Bilbao, el 9-4-2020.

Coordinación, revisión bibliográfica, redacción de textos e imágenes por Fernando Pérez del Río, Iñaki Markez y Patricia Insua.

APOYO AL DUELO. Durante esta epidemia de coronavirus

duelo en tiempos de coronavirus
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Guía 2.

APOYO AL DUELO

Durante esta epidemia de coronavirus

1.      Nos ha llegado este coronavirus, de una amplia familia de virus que ha provocado enfermedades que van desde el resfriado común hasta enfermedades respiratorias graves, como pueden ser algunos casos de afectados por el virus COVID-19, sin vacuna ni tratamiento curativo por el momento. Que no mata tanto como temíamos, pero se propaga mucho más de lo que nos dijeron. La trágica realidad nos está presentando multitud de personas contagiadas por todo el mundo, y son muchos miles las personas que fallecen, algunas en nuestros entornos, en nuestras familias, amistades y conocidos. En esta epidemia surge una situación inesperada: no es posible la despedida, quedan imposibilitadas algunas expresiones de cercanía habituales, quedan ideas de culpa, faltan muestras físicas de apoyo, etc. Este aislamiento tan brutal deja a muchas personas, de pronto alejadas e imposibilitadas del encuentro con sus familiares y amistades como ocurre en muchísimas personas que quedan aisladas en su domicilio, o personas ingresadas en hospitales, residencias, cárceles, etc. que pasan a tener síntomas equiparables a los que acontecen en un duelo. Ahora bien, aunque no se haya acompañado al familiar ingresado, no quiere decir que no se vaya a acompañado en todo el proceso vital. Pero sí, demasiados cambios en tantas áreas de nuestra vida, también en la manera de morir y en como despedimos a nuestros muertos. Aun así, tenemos derecho a despedirnos ¿no?

Están surgiendo iniciativas con dispositivos organizados para mejorar el estado de salud emocional de los y las afectadas por el coronavirus desde la red de salud mental y en algunos centros de salud del Sistema Público de Salud, Osakidetza en nuestro caso, en las diferentes provincias. También los colegios de psicología, algunas asociaciones científicas y profesionales, así como algunos gabinetes privados de terapia se están poniendo en marcha fórmulas de consulta y atención a distancia a través de servicios de telepsicología (Skype, videoconferencia, teléfono, etc.) por profesionales de la Salud Mental con amplia formación especializada y notoria experiencia profesional. Será oportuna la necesaria privacidad.

Precisamos pautas orientadoras ante las situaciones de duelo por fallecimientos tras las enfermedades que produce este virus o por otras enfermedades con final letal durante estos meses. La pérdida de un ser querido es una circunstancia muy dolorosa que tememos afrontar en nuestra vida. Circunstancia que necesita de un tiempo y de afrontamiento para integrar y aceptarla. Eso es lo que llamamos “proceso del duelo”. Pero disponemos de poco tiempo y los duelos serán muy diferentes a otras épocas, en las que suelen ser de evolución larga, casi un año o más, cuando la persona empieza a revivir ante los acontecimientos de su vida cotidiana. Además, los acontecimientos de los momentos previos a la muerte y los inmediatamente posteriores condicionan el desarrollo del proceso de duelo.

2.      Duelo en tiempos del coronavirus.

Las etapas a recorrer con el paso del tiempo en el proceso de duelo son esas fases de negación o estupor, de enfado, de negociación, de desorganización o desesperanza, y de aceptación o reorganización, ya afrontando la situación que se produjo y vemos reorganizar nuestra propia existencia. Aceptaremos la realidad de la pérdida, con un tiempo de dolor y pena, con historias compartidas, nos adaptaremos a un entorno donde el ser querido está ausente, a quien recolocaremos emocionalmente mientras miramos hacia el futuro.

Hay factores que ayudan a superar el duelo y promueven la resiliencia, es decir, la capacidad de reponerse de las adversidades. Son la confianza en la gestión de las autoridades, el apoyo comunitario previo y la solidaridad de los miembros de la comunidad. Todo ha de ser considerado para que, en esta situación tan imprevista, donde hay malestares, como tristeza, ansiedad, miedos, etc. que, en ocasiones, se manifiestan corporalmente, y con síntomas que pudieran adquirir un carácter severo y de larga duración. Un duelo complicado puede llevar a trastornos depresivos, perspectivas sombrías sobre el futuro, pensamientos suicidas, trastornos del sueño y del apetito.

¿Cómo despedir a un ser querido sin velatorio ni funeral? Los rituales funerarios en la época del coronavirus.

El duelo es un proceso de adaptación, un tiempo, que implica un ritual para despedir a la persona que muere, que ya no está con nosotros/as, y elaborar una situación en la que sabe a quién ha perdido, pero aún no sabe qué ha perdido. Abrazamos y besamos a nuestros seres queridos, en compañía de amistades y familiares y, por supuesto, estar cerca de la persona que perdemos, velarla, verla, tocarla quizá, por última vez. Un ritual que es el inicio del proceso de duelo, un recorrido doloroso. En algunos tanatorios, permiten, con la distancia de seguridad y un límite de personas, realizar el velatorio; las restricciones son severas (si la persona fallecida es por COVID-19, no se permite la asistencia) y/o probablemente no le hayas podido dar una despedida tradicional o como hubieras querido. Aun así, se pueden llevar a cabo actuaciones para homenajear o despedir a tu ser querido: es posible leer una carta, incluir un objeto en el ataúd, poner su canción preferida, etc. y retransmitirlo por video o llamada. Proteger a través del aislamiento a los mayores no implica aislarlos aún más emocionalmente. Dejémosles su pequeño protagonismo, aún en la distancia. Habrá rituales de todo tipo, en un rápido velatorio y en los momentos y días posteriores, dedicándose a escribir, una especie de diario, cartas, dibujos, realizar grabaciones, recopilar fotografías, mensajes desde las redes, colocación de objetos significativos, aquel rincón que recuerde a la persona fallecida, minutos de silencio, una canción, etc. Serán acciones de carga simbólica y emocional, que nos permiten conectar con las emociones y el dolor, mientras ayudan a integrar lo sucedido.

En esta situación, el uso de las redes puede permitir dar voz y que quien quiera pueda expresarse sobre lo que le gustaría hacer en una ceremonia virtual. Aquí menores y mayores tienen su posibilidad para decir algo y sentirse mejor. Un encuentro virtual en alguna plataforma online (Skype, Zoom, realizar un grupo de WhatsApp, hacer una página web…) permite conectarse a la familia y allegados.

En la pandemia por coronavirus todo es diferente.

La despedida no es posible, con esta pandemia el dolor intenso se ha complicado por las normas de aislamiento del estado de alarma que impiden el contacto físico habitual, falta la calidez del entorno, impidiendo la socialización de procedimientos que han de realizarse en la soledad de una vivienda. Tanatorios que restringen la asistencia de personas, sin abrir el féretro, sin contacto físico con tus seres queridos, sin calor humano. Llega a ser inhumano no poder abrazarse, no saludarse, no tener expresiones de afecto, donde las emociones por la pérdida, nos lleva a vivencias de sentir que nos desgarramos por dentro.

Las gestiones se realizan en soledad. Recoger las pertenencias del familiar, no poder acudir o tener que asistir por separado al cementerio en un proceso rápido, todo esto contribuye al inicio de un duelo complicado y sin poder hacer un buen cierre con nuestros seres queridos. No obstante, podemos sentirnos vinculados a la gente que queremos y nos quiere. El ánimo ha de estar presente hacia personas y familias que pasen por un proceso de duelo durante el aislamiento por la epidemia de coronavirus, sea por la pérdida de un familiar por el coronavirus o por otras circunstancias, pero en este período de tiempo.

3.      Orientaciones para el proceso de Duelo.

Pudiera ser que ya antes del fallecimiento, cuando el pronóstico del paciente sea desalentador, se recomiende iniciar a “tomar conciencia de la realidad» e iniciar un proceso de despedida. En esos momentos los familiares están afectados por las emociones, que si después no son trabajadas pueden dejar heridas abiertas que condicionen de forma negativa el normal proceso del duelo.

1- Con la familia. Hay que buscar momentos para realizar rituales de despedida. Tener espacios para hablar de la persona fallecida, recordarla y compartir experiencias, observar fotos, recordar actividades compartidas, etc. En suma, generar apoyo entre la familia. Ahora, el núcleo familiar no va a poder juntarse, pero sí hablar por teléfono.

La imposibilidad de contacto físico se puede suplir por decir a la gente lo importante que es para nosotros. Con conversaciones telefónicas donde aceptemos lo que ha pasado y asumir lo importante que ha sido la persona fallecida para uno mismo.

2- En soledad. Aceptar un cierto grado de distanciamiento emocional (no lloro, no me siento mal) como normal mientras se toma conciencia del impacto por la pérdida. Escribir sobre el vínculo que se tuvo con la persona que ya no está y cómo queremos que siga presente en nuestra vida, cuales son mis sentimientos y emociones o qué necesito. Tenemos que asumir que “estamos aislados pero no solos”. O aisladas.

3- De las cinco fases del duelo -negación, enfado, negociación, dolor o depresión y aceptación-, en la última te despides de la persona fallecida recolocándole en tu vida, en un nuevo lugar, con consciencia de que no está.

4- Autocuidados. Es clave mantener pautas de higiene corporal (duchas, aseo, cambio de ropa, etc.), de la alimentación (comer e hidratarse adecuadamente), hacer ejercicio físico o caminar por el pasillo, el sueño organizado, horarios y cuidados básicos de salud, actividades creativas (dibujar, manualidades, cocinar, cuidar las plantas, ordenar…). Es un momento de gran desequilibrio e impacto que precisa ser atendido.

5- Respetar, acompañar y normalizar las expresiones del duelo. Conductuales (llanto, silencios, agitación, hiperactividad, etc.), emocionales (tristeza, ansiedad, culpa, enfado, indiferencia…), físicos (hipotonía, falta de aire, vacío en el estómago, falta de energía…) y espirituales (reflexiones sobre la muerte, explicaciones, crisis de fe, etc.).

Es importante la validación de su mundo emocional. La emoción es el modo en el que el organismo reacciona a la pérdida, por esto nos puede guiar hacia la salida adecuada. La tristeza, el miedo, la rabia…, entre otras emociones posibles, serán aceptadas e identificadas y no evitadas.

6- No recurrir a fármacos (si no es muy necesario)que limiten la elaboración del duelo. No abusar de medicamentos ni alcohol, para mitigar el dolor. Si se desborda, mejor recurrir a un profesional disponible de forma telemática para acompañarte en tu proceso.

7- Es importante recordar a la persona que has perdido, como queda presente y dar valor a lo que enseñó y transmitió, así como lo que llegaste a vivir con esa persona en vida, sin sentirte culpable si no pudiste acompañarla al final, pues has hecho lo posible.

8- Finalmente, se recomienda vida variada y saludable: ejercicio, alimentación sana, actividades en familia. Cuidar los retos emocionales y relacionar lo que nos plantea el duelo y aprender nuevas formas de acompañamiento entre nosotros y la otra persona perdida. De mucho interés tener pautas para el día a día (www.bizkaia.org por ejemplo).

9- Es oportuno recordar que el duelo tiene dos partes para avanzar: el trabajo emocional de ir aceptando poco a poco y, al tiempo, seguir funcionando, distraerse frente a la tristeza, buscar actividades diversas, de momento en casa, aceptando a la tristeza como compañera, con dolor que agota y lo siente difícil de superar, todo ello sin prisa ni agobios.

10- Los actos de grupo hay que postergarlos a que todo esto pase, pero puede haber más iniciativas. Cuando pase esta crisis sanitaria, quizá sea oportuno hacer un acto especial como despedida pendiente, y coincida el entorno cercano. O quizá ya no sea oportuno.

4. Duelo en la Infancia

El Duelo en la infancia y la adolescencia tiene sus particularidades que merece la pena conocer (https://www.cmb.eus/campana-cmb-camino-duelo-2017) ¿Cómo explicar a los niños y niñas la experiencia de la muerte y hacer frente a sus preguntas? ¿Cómo informar estos menores y que sepan hacerlo en su clase? ¿Cómo dar la noticia de la muerte de una persona querida a un niño o niña o adolescente? ¿Cómo elaboran el duelo los menores, sean adolescentes o los niños y niñas?

– ¿Quién comunica la pérdida? Por el padre, la madre o persona cercana o significativa.

– ¿Cuándo y dónde? Lo antes posible. En lugar tranquilo y seguro (conocido para el niño/a).

– ¿Cómo? Evitar eufemismos, metáforas o equívocos (“se fue a un sitio mejor”, “…ido al cielo”, “se ha quedado dormido”, “se ha ido”), decir de forma clara que ha muerto y que no podéis volverle a ver, con tono de voz cálido, interesándose por sus sentimientos y pensamientos sobre lo sucedido, preguntando por sus dudas, recordando a la persona fallecida. ¡Ojo! que no asocie que cuando alguien se ponga enfermo, se vaya a morir.

Explícale por qué ahora no hay contacto con otras personas importantes o no habéis podido despediros de vuestro familiar que ha fallecido. Cuenta que a sus amistades, profes y familiares que tanto queréis ya se lo diréis, pero que ahora hay una enfermedad que podemos transmitir, por eso hay que tener mucha higiene y quedarse en casa.

– ¿Qué actitudes prácticas?

Ayudarle a “darse cuenta de la pérdida, a “echarle de menos” (poder ir funeral y rituales, echarle de menos en casa, etc.); apoyo emocional en casa, en la familia y en un ámbito educativo sensible; ayudar a expresar emociones como tristeza y rabia y sentimientos (culpa, vulnerabilidad hacia el mundo…) y temor a que ocurra lo mismo a otros seres queridos o incertidumbre pensando en “qué será de ellos”; no ocultar nuestros sentimientos en presencia de los niños y niñas. Mientras tanto, dedicarle más tiempo a la infancia, proporcionar compañía, atención y afecto, aumentar las muestras de cariño, escucharle… ¡Ah! y que sepan que con quienes están en casa tienen el Super-Poder para protegerse.

No sorprendernos de que algunos niños y niñas muestren especial impacto inicial, incluso que no quieran que se les hable del tema, mientras otros muestren su preocupación. Con cambios en su comportamiento y ánimo. Puedes decirles: «Si quieres hablar de eso, lo hacemos…”. Hay muchos recursos para abordar la pérdida, la muerte, y el proceso de duelo en la infancia localizables en libros, videos de YouTube, juegos, etc. que podemos explorar.

– ¿Qué reacomodación emocional ante la persona fallecida?

El juego (y en estas semanas se ha de jugar y estudiar mucho) es la principal actividad de aprendizaje y desarrollo en la infancia, y también para la elaboración del duelo. Por el juego trasladan todo su mundo interno y acomodan sus emociones; Ayuda la recolocación de la persona fallecida, encontrar un lugar significativo (el corazón, un árbol, un pájaro, su sitio preferido, una estrella u otro objeto) que le ayude a sentirle y recordarle. Si hubiera niños/as y menores con discapacidad, no necesitan ser excluidas de esa realidad que viven, han de ser incluidas, escuchadas, cuidadas, acompañadas. Van a tener que vivir y superar su situación difícil, a su manera, en estas semanas. Hay recomendaciones desde diferentes instituciones: https://www.copmadrid.org/web/img_db/comunicados/2020/recomendaciones-psicologicas-para-explicar-a-ninos-y-ninas-el-brote-de-coronavirus-covid-19-5e6b4d4b25373.pdf

5.      Acompañar a Adolescentes

Hay guías sobre la adolescencia difundidas en estas fechas, con cuestiones especialmente interesantes. Adaptarnos a la situación especial que estamos viviendo, debido a la presencia del Covid-19, es difícil para todos/as, es normal que nos cueste. Si a estos momentos le añadimos una pérdida familiar. Es normal que en estos miembros jóvenes haya momentos donde decaiga el ánimo, haya ansiedad, se recluyan en su habitación… De ahí la importancia del acompañamiento y el respeto a sus emociones. Debemos saber escuchar sin juzgar.

En estos momentos excepcionales, pueden sentirse más aislados y conviene observar ciertas pautas:

– La diferencia entre las expresiones emocionales del/a adolescente con respecto a las del adulto es la intensidad con la que son experimentadas y vivenciadas, por lo que su comunicación es más fuerte que los adultos. Otros/as, ahogarán su expresión, manifestando un enfado interiorizado.

Se les informará en todo momento, por sus personas cercanas, de la situación y evolución con respecto a sus familiares o seres queridos. Explicándoles como están, por qué no se le puede visitar, y/o en caso de fallecimiento, acompañar o velar. Incluirles en la toma de decisiones.

– Importante que los adolescentes puedan saber cómo seguir en contacto con las personas que quieren y a las que no pueden ver por la situación actual, bien porque están hospitalizadas o por la situación de confinamiento. Buscar la manera de mantener el contacto.

– Quizá estén haciendo muchas preguntas, sientan rabia, frustración, impotencia… Por ello, es importante acompañar y transmitirles, que estamos ahí, aunque no haya respuesta para todas sus preguntas. Compartir los sentimientos permitirá buscar otras maneras para estar tranquilos/as.

Tener en cuenta su opinión, que sientan que los tenemos en consideración. Incluirles en las actividades que pongamos en marcha para estar en contacto con nuestros familiares ingresados. Asimismo, también en los rituales que decidamos elaborar si se produce el fallecimiento.

No ocultarles lo que sentimos, no nos escondamos para llorar. Propiciar laexpresión de emociones y el uso de recursos expresivos que ellos manejen para hacerlo: música, escritura, dibujo, videos…Respetar sus tiempos y no mantenernos ni muy cerca, ni muy lejos de ellos.

– Propiciemos diálogos abiertos en familia donde unos y otros expresemos nuestro sentir ante la situación, sin juicios, ni descalificaciones. Tratémosles como nos hubiera gustado que nos trataran a nosotros a su edad, hablándoles de nuestra experiencia a sus años.

– Intentar mantener una rutina diaria, que no se abandonen ni abandonarnos nosotros. Dar alguna responsabilidad en la casa, da seguridad, un cierto orden y les hace sentirse útiles.

Evitar que se obsesionen con el tema y que estén sobreexpuestos a mensajes de lo ocurrido por la prensa y las redes. Proponer momentos “modo avión”, y desconectar de todo.

– Igual que los adultos, en la adolescencia necesitan momentos y espacios íntimos para conectar con su dolor y para desconectar de él, a veces necesitando la evitación para sobrellevarlo.

Evitar comentarios inapropiados, que alimenten su rabia, venganza, miedo o victimismo. Evitar frases como: “ahora debes ser fuerte” o “no llores, ya eres un hombre/mujer”.

– Si mostrara conductas desadaptativas o consumo de ciertas sustancias. Incluso conductas de riesgo o ideación de muerte o suicida, prestar mayor atención. Si solos no podemos, buscar ayuda en los recursos online o telefónicos que se han puesto a disposición de la ciudadanía.

– Pongámonos en contacto con su tutor/a o maestros/as para explicarles la situación y entre todos consensuar cómo llevar durante estos días las tareas de clases sin excesiva presión.

– Este período es una oportunidad de conocernos mejor los puntos de vista, opiniones, intereses, etc. Le ayudamos con los miedos que puedan tener, por ejemplo, a olvidar al fallecido/a.

Nuestra actitud ante la muerte en estos días será un hermoso, aunque duro aprendizaje.

6.    Tratamiento a distancia del Duelo.

Con la actual tecnología y llevado a cabo por profesionales, es posible. La terapia online permite que el o la paciente se sienta más cómodo y seguro pues está interactuando desde su casa, un lugar protegido. Su profesional tiene acceso directo a informaciones sobre el ambiente en el que se desenvuelve el paciente. Con un objetivo claro: ayudar en esta situación de aislamiento a convivir con el posible dolor y a disminuirlo, manteniendo el recuerdo del ser querido, colaborar para conservar fuerzas para, al salir del aislamiento, poder mirar el futuro; y ser la garantía de que no está solo.

Tanto la red de salud mental de Osakidetza como los colegios de psicología de cada provincia y algunos gabinetes de terapia han habilitado esta opción, para quienes no se sientan adecuadamente.

Ventajas de este tipo de intervención:

• Representa un apoyo más inmediato, y es útil en la situación de emergencia que vivimos.

• Garantía de confidencialidad, de soporte, y con un medio de conexión accesible: teléfono, correo-e, Skype, soporte online, etc.

• Puede actuar como un puente en períodos críticos, a la espera del inicio de un tratamiento, si fuera necesario, en condiciones más normalizadas.

• Es útil como enfoque preventivo, para informar, asesorar, sostener y acompañar a las personas, dándoles herramientas de control en su gestión del dolor, pudiendo así reducir los problemas, antes de que provoquen síndromes más complicados, con riesgo de cronificación o cualquier otra expresión desadaptativa del proceso de duelo (autolesiones, consumo excesivo de psicofármacos, somatizaciones, etc.).

En intervenciones telefónicas y/o chat:

• La ausencia de contacto visual aumenta el anonimato, lo que facilita dar información íntima sin aún haber creado vínculo, pues hay menos barreras que en un medio cara a cara;

El tiempo de respuesta aumenta la capacidad de reflexión y la opción de introspección; escribir sobre los conflictos ayuda a «separarse» de los problemas y favorece su abordaje.

• Nos ha dado el permiso, entramos en la casa particular de alguien y preguntaremos si es el momento adecuado, en que momento prefiere que la conversación se tenga, etc.

• La sesión siempre está disponible para quien sea paciente (en el chat, permanece escrita; y en la intervención de audio, se puede grabar). Quien sea terapeuta, tras la sesión, puede releer el texto y reflexionar sobre aspectos a los que no ha prestado atención en la sesión.

• La «presencia virtual» favorece la expresión de los problemas al disminuir la resistencia.

7. El proceso M.A.R. para elaboración del Duelo.

El Movimiento hacia el Agradecido Recuerdo (M.A.R.), es un diseño psicológico que contempla distintas áreas (emocional, intelectual, corporal, etc.) con una visión de la persona y sus relaciones, siendo de aplicación individual, familiar o grupal, para ayudar en la elaboración del duelo, un proceso de adaptación emocional tras cualquier pérdida, donde el final no es el olvido sino el agradecido recuerdo. En este caso nos situamos ante un ingreso y fallecimiento inesperado en el marco de esta pandemia de gran afectación social, que ha imposibilitado las despedidas con cierta humanidad, con cercanía afectiva.

Situaremos este sencillo método en 4 días, como 4 fases, desde un abordaje familiar o individual, que favorece el sentido de pertenencia. Nos apoyamos en la escritura de cartas.

Día 1: El desconcierto emocional y el malestar general se vivencian.

– Haremos un recorrido del pasado al presente. A cada miembro se le pide que escriba una carta a la persona fallecida, reflejando momentos significativos, en primera persona, con anécdotas o situaciones importantes, diciendo “como me siento” y “te quiero”.

– Por la tarde la familia se reúne en el salón, dejando un asiento libre con una foto u objeto de la persona fallecida. Será el asiento del ausente. Cada cual leerá su carta mientras el resto escucha, siente y comparte. Cada cual expresa en voz alta como cree que se sentiría la persona fallecida ante esos escritos.

Día 2: El perdón, despojados de sentimientos de culpa.

– Cada cual escribe otra carta a la persona fallecida, con los sentimientos de culpa que tiene respecto a él. Aquel día, aquella situación, aquel olvido, despiste, desconsideración, falta de respeto, poco caso… También describo algunas situaciones con las que disfrutó: tal comida, conversación, espectáculo, paseo o actividad.

– Por la tarde, como el día anterior, vuelven a juntarse en el salón, de nuevo con silla del ausente. Leerán las cartas de las culpas… con final pidiéndole el perdón tras decirle que no pretendían dañarle. Comentarios sobre como creen que el ausente hubiera reaccionado. Después, se queman las cartas en un recipiente o se rompe en trozos muy pequeños. Un “buenas noches” a la persona fallecida, un “hasta mañana”.

Día 3: Contigo aprendí. Trasmisión de valores, enseñanzas…

– Otra carta en primera persona, sobre lo que aprendí de él o ella. Reflejando lo positivo: Recuerdo tu generosidad, tu humor, tu entrega a los demás, tu aprecio a la naturaleza, siempre disponible para los demás… por ejemplo.

– Nueva reunión por la tarde, en igual disposición, y de nuevo las lecturas de cada cual, seguidas de como se sentiría la fallecida al escucharlo. Y despedida hasta el día siguiente.

Día 4: El Agradecimiento.

– Una carta de agradecimiento y reflejando comentarios hacia la persona fallecida con generosidad.

– Por la tarde, reunión y lecturas hacia quien está ausente. Conversación sobre cómo se sentiría, etc. Después cada miembro hará un dibujo de agradecimiento hacia quien ha fallecido, escribiendo “gracias” y un “hasta siempre”.

Según lo apuntado ha participado una familia, pero si algún miembro no desea hacerlo no hay problema. El proceso de duelo es algo muy personal, individual en una colectividad que puede ser la familia o su entorno vecinal o también laboral o… El proceso del duelo es muy complejo y depende de muchos factores sociales e individuales. Por eso este método puede ser utilizado en una familia (permite mayor flujo en la comunicación, mayor feedback) o por una sola persona.

Tras el desenlace de esta pandemia, podrán arrojar las cenizas, realizar alguna ceremonia o un acto de recuerdo que permita el acercamiento de mayor número de personas, de la familia y también de sus entornos.

Referencias

– Alarcón E, Prieto P, Cabrera CE, Rey P, García N, Robles M, Montejo M, Vega N, Plaza G. (2020). Guía para las personas que sufren una pérdida en tiempos del coronavirus (COVID-19).

– Artaraz B, Sierra E, González F, García JA, Blanco V, Landa V. (2017). Guía sobre el duelo en la infancia y la adolescencia. Campaña «El Camino del Duelo», 2017. Colegio Médicos Bizkaia.

– Colegio de Psicología de Bizkaia (2020). Pautas psicológicas para el día a día. Bilbao.

– Colegio Oficial de Psicología de Madrid (2020). Recomendaciones psicológicas para explicar a niños y niñas el brote de coronavirus-COVID 19.

– Esquerda M, Agustí A. (2012). El niño ante la muerte. Cómo acompañar a chicos y adolescentes que han perdido un ser querido. Ed. Milenio.

– Moriconi V, Barbero J. (2020). Guía de Acompañamiento al Duelo. COVID-19. Colegio Oficial de Psicología de Madrid. Marzo 2020.

– Odriozola C (2020). Coronavirus y Duelo: 4 etapas y afrontar la situación de aislamiento. Canal de Youtube: https://cutt.ly/Ver-en-el-canal-de-Carlos-Odriozola 28-3-2020

– Perea P (2020). Duelo en tiempos del coronavirus. Despedir a un ser querido sin velatorio ni funeral. ¿Cómo hacerlo? Colegio Oficial de Psicólogos de Andalucía Oriental.

Esta Guía de APOYO AL DUELO durante esta epidemia de coronavirus se editó en Bilbao, el 31-3-2020.

Duelo en tiempo de coronavirus 4
duelo en tiempo de coronavirus

Apuntes para un acercamiento a la psiquiatría como instrumento político.

Apuntes para un acercamiento a la psiquiatría como instrumento político

Notes for an approach to psychiatry as a political instrument.

Miguel Hernández González (1), Amaia Vispe Astola (2), José G.-Valdecasas Campelo (1).

(1) Psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias. Servicio Canario de Salud. (2) Enfermera especialista en Salud Mental. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Servicio Canario de Salud.

Resumen: En este texto hacemos una revisión no exhaustiva de algunos de los dilemas que presenta la psiquiatría desde el punto de vista político. Se aporta una opinión del autor basada en diferentes fuentes, bibliográficas y de otros ámbitos. Se analizan algunos de los efectos que la psiquiatrización de la vida cotidiana ha producido y la reacción que ha provocado por parte de profesionales críticos y colectivos de afectados. Finalmente se aportan unas breves y modestas propuestas para el futuro.
Palabras clave: psiquiatría crítica, antipsiquiatría, psiquiatría social, postpsiquiatría.


Abstract: In this text we make a non-exhaustive review of some of the dilemmas that psychiatry presents from the political point of view. An opinion of the author is provided based on different sources, bibliographic and other areas. Some of the effects that the psychiatrization of everyday life has produced and the reaction it has caused on the part of critical professionals and groups of affected people are analyzed. Finally, some brief and modest proposals for the future are provided.
Key words: critical psychiatry, anti-psychiatry, social psychiatry, post-psychiatry.

Norte de salud mental, 2019, vol. XVI, nº 61: 13-21.

El papel de los médicos como actores políticos queda patente continuamente en los medios de comunicación. Prácticamente todos los días aparecen profesionales de la salud dando consejos y advirtiendo sobre los riesgos de vivir y lo peligroso que es la vida fuera de la seguridad que ofrecen con sus consejos. Desde luego el papel de las tecnologías psi y en especial de la psiquiatría en este escenario está fuera de toda duda. En todos, insistimos en lo de todos, los programas
de radio del dial español hay profesionales de la psicología y/o de la psiquiatría para dar una explicación de lo que sucede en el mundo. En este sentido podemos encontrarlos dando explicaciones de por qué ha ocurrido un determinado crimen, qué explica el triunfo de Trump, el valor del fútbol como bálsamo social o dando opiniones sobre la salud mental de un juez que deja en libertad a un etarra. Es obvio que una profesión no le otorga a uno la omnisciencia de saber sobre lo divino y lo humano, pero así es como se nos presenta. Cada día ponga un psiquiatra en su vida.
Este texto solo pretende aportar unas meras notas mentales volcadas en el papel en blanco (lo de papel es metafórico obviamente) para compartirlas y debatirlas. Nos hubiera encantado contar con sesudos conocimientos, hacer unas citas de clásicos griegos o quizás de Foucault, eso lo encontrarán en otros artículos de esta y otras revistas (1). Estos apuntes tratan sobre la implicación de las disciplinas psi en la sociedad occidental, sobre las reacciones que, en especial desde finales del siglo XX, ha provocado por parte de sectores de usuarios y afectados por estas disciplinas y también por diversos profesionales críticos. Por supuesto no caeremos en la presuntuosa omnisciencia que criticamos en el párrafo previo. Lo que se aportará en este artículo son opiniones de sus autores, solo tienen ese valor, las opiniones que suscribimos proceden de mil y una discusiones, algunas lecturas, reflexiones personales, y seguramente también de la literatura y el cine.


(1) Para una excelente revisión de diferentes dimensiones de salud mental, desde una perspectiva crítica recomendamos especialmente los blogs: postPsiquiatría y Mad in America en español. En el número 132 (2017) de la Revista de la AEN se ha publicado una interesante compilación de artículos englobados bajo el epígrafe Postpsiquiatría editado por Amaia Vispe y Jose Valdecasas donde se pueden encontrar argumentos y reflexiones muy adecuadas para este fin.


1. La psiquiatría como regulador de la vida cotidiana.

El extenso carácter regulador de la vida por parte de la psiquiatría supera con creces las posibilidades de este artículo, por lo que nos centraremos en la incorporación de algunos aspectos que consideramos cruciales en este comienzo de siglo: la participación en la sumisión social, en la domesticación de los cuerpos y en la psiquiatrización de la vida cotidiana. El modelo biomédico, predominante en la psiquiatría, separa a la gente en normales y enfermos favoreciendo la estigmatización de las personas que se salen de la norma. En el caso de la psiquiatría da base teórica, y rienda suelta, a la utilización de técnicas de coerción. Esto se hace principalmente mediante la consideración de las personas afectadas por problemas de salud mental como incapaces (o discapaces, o minuscapaces). Hablando en su lugar, decidiendo lo que les conviene más para su vida, etc. Por supuesto, esta supremacía del modelo tecnológico ha sido ampliamente apoyado y fomentado por la industria farmacéutica que es la principal beneficiaria, lo que ha llevado a definir este modelo como modelo biocomercial (1). La industria hace esto a través de diversos mecanismos (2): En primer lugar, la restricción intencionadamente simplificada, del análisis de los procesos humanos que consensuadamente consideramos mentales reduciéndolos a una afectación de un cierto neurotransmisor en una vía determinada. En segundo lugar mediante la presión que se ejerce a la hora de generar nuevas categorías nosológicas, ampliación de los criterios de inclusión en las mismas de otras (disease mongering), la mayoría de las veces en relación al desarrollo de nuevas moléculas que aportan poco. En tercer lugar, al disfrazar de ciencia lo que no es más que propaganda comercial y no nos referimos sólo a las vistosas literaturas que nos dejan en sus visitas sino también a la profusión de artículos y simposium que se citan en las mismas, amén de charlas-cenas-viajes, etc. En cuarto lugar, al describir, performativamente (3), cualquier comportamiento humano como una alteración del cerebro, aboliendo el papel de la volición como reguladora de nuestras conductas. En quinto lugar, al premiar las publicaciones que se hacen en revistas cuyas líneas editoriales sostienen el modelo biotecnológico, revistas sostenidas principalmente a través de la financiación de la industria. Finalmente, la implicación de la industria en la formación de los futuros profesionales, bien sea mediante visita médica, al estilo clásico o incluso mediante la implicación en la financiación de universidades, con la lógica capacidad para proponer o vetar profesorado en función de sus intereses (2). Los conceptos: modelo biomédico, biotecnológico, biocomercial, neurobiológico o simplemente médico son, con diferentes matices en su definición, muy similares y para nosotros equivalentes. Porque da igual las sutilezas que intentemos representar con ellos, pertenecen a una misma matriz teórica y conducen unos a otros de forma inexorable.


(2) Esto ha pasado ya al Dr. David Healy, un prestigioso psicofarmacólogo, que ha sido vetado en Canadá por una compañía que financia la universidad. Ver: https://www. pharmapolitics.com. The David Healy Affair: drug, money and academic freedom.


A pesar de esta postura que sostenemos, nos gustaría, quizás saliéndonos del guión, hacer notar lo que consideramos dos falsos debates que existen en torno al modelo médico: en primer lugar, el modelo médico no es el modelo de los médicos, es un modelo basado en la secuencia anamnesis-evaluación-diagnóstico-tratamiento, lo que acompaña a la mayoría de los principios de las diferentes escuelas psicoterapéuticas (3). En efecto, no podemos reducir este debate al uso de fármacos o técnicas como la llamada terapia electroconvulsiva. Ese no es el problema, de hecho, cuando vamos a cualquier médico es lo que nos encontramos y no nos parece extraño. Pero ese malestar físico está producido por unos desórdenes fisiológicos que pueden, muchas veces, determinarse con una exploración y una serie de preguntas bien ordenadas. Las conclusiones a las que se llegan con este método tienen un porcentaje de error que es conocido también y los resultados de los tratamientos son también bastante previsibles. El problema es aplicar este método presuponiendo que un sufrimiento psíquico, o un comportamiento inapropiado, también tienen una causa fisiológica, sea por la presencia de unos circuitos neurobiológicos alterados, por la presencia de patrones cognitivos aberrantes, por una estructura psíquica perversa, neurótica o psicótica, por apegos inseguros o dobles vínculos. Por tanto, para intervenir tenemos que diagnosticar previamente lo que está pasando para proponer el tratamiento adecuado. En general tenemos muy poca fiabilidad en todas estas teorías, creemos honestamente que en nuestro ámbito (incluyendo la archiprestigiosa neurociencia), haciendo un símil con la historia general de la ciencia, seguimos estando en la era ptolemaica y no en la de Einstein o Hawking, como nos podría parecer. Todo esto condiciona que, ante una determinada demanda, diferentes profesionales den una explicación diferente y ofrezcan opciones terapéuticas diferentes, incluso opuestas, y las personas que consultan se encuentren confundidas y sin saber qué hacer. Actualmente los modelos narrativos y colaborativos abandonan esta tendencia trabajando más en la línea de “qué es lo que quiere conseguir viniendo a esta consulta”. Abandonando el papel de decidir qué es lo que va mal y, en todo caso, qué es lo que hay que cambiar en favor de preguntar a quien nos consulta. El segundo debate falso es la supuesta dicotomía entre intervenciones biológicas (características de la psiquiatría) e intervenciones psicológicas o psicoterapéuticas. Si mientras escribimos este artículo ocurre una incidencia eléctrica que nos hace perder lo escrito, nos enfadaremos, entristeceremos y sin duda nos agobiaremos por los plazos de entrega y todo en unos pocos segundos. Esto conlleva un correlato biológico, es decir, habrá sin ninguna duda, cambios en la configuración biológica de nuestro cerebro, a nivel bioquímico, eléctrico, etc. Una conversación tranquila frente a una puesta de sol con tu gente y un buen jamón nos produce una sensación de relajación y placer que dudamos mucho que tenga que ver con la presencia de neurotransmisores en el jamón, tampoco creemos que haya que saber qué es lo que exactamente cambia en nuestro cerebro o hacer ensayos clínicos para predecir que si un día estamos tensos o estresados nos va a venir muy bien irnos a tomar un jamón con nuestros amigos. Por supuesto que asistir a un recital, una obra de teatro o una buena película, provocará reacciones por nuestra parte que también son biológicas. Lo que no significa que la causa de las mismas sea ese hecho biológico, como si la cultura no fuera más que una consecuencia cuando, desde nuestro punto de vista es, sobre todo, una causa (probablemente La Causa). Análogamente una conversación terapéutica genera cambios a nivel biológico en nuestro cerebro. Por tanto, cualquier intervención psicológica es necesariamente una intervención biológica, aunque probablemente muy compleja si pretendiéramos describir qué sucedió en lo concreto, muy alejado de las simplificaciones que reducen la complejidad de la condición humana a los efectos de unos pocos neurotransmisores por aquí o por allá.


(3) Se ha hablado de lo peculiar que es el que las dos terapias psicológicas de moda (EMDR y Mindfulness) apenas precisan de hablar y se fundamentan en teorías fuertemente fisiológicas y neurobiológicas,


1.1. La psiquiatrización de la vida cotidiana

Siguiendo a Alberto Ortiz (4) y otras, nos damos cuenta de la especialización del fenómeno de la medicalización de la vida cotidiana en el ámbito de las tecnologías psi donde es si cabe peor, dado que a diferencia de lo que ocurre con el dolor físico, el malestar emocional o psíquico normal es prácticamente indistinguible per se del patológico, únicamente el contexto nos ayuda a determinar cuán patológico es dicho malestar. Los factores de esta psiquiatrización son varios: la industria farmacéutica y las empresas sanitarias, mediante estrategias de flexibilización y ampliación de los criterios de inclusión en una categoría diagnóstica o la creación y difusión de nuevas categorías diagnósticas, todo ello en aras de un mayor beneficio económico; los procesos de individuación que el desarrollo tecnológico y la ideología liberal han permitido y que nos conducen a tener que encontrar nuevas estrategias de afrontamiento de los malestares de siempre y de otros más novedosos, donde la necesidad de terapias, coachings, etc., se hace imprescindible al haberse desmoronado nuestras redes de afectos; la elevada presencia de profesionales psi en los medios de comunicación opinando continuamente de casi cualquier cosa y dando opiniones personales como si fueran ciencia mediante la utilización de un lenguaje técnico. Además la población se familiariza y aprende estas jergas permitiendo también usarlas para describir sus experiencias personales y darles una orientación psi; las administraciones sanitarias mirando para otro lado cuando hay que regular, por ejemplo, una correcta y limitada cartera de servicios en salud mental, mirando para otro lado también a la hora de la formación continuada de los profesionales, en manos de la industria; finalmente los propios profesionales son los que mantienen en movimiento esta rueda al separar lo que es normal de lo que no, al participar en los medios, al formarse a través de la industria de forma acrítica, al abrazar ardorosamente cualquier nuevo diagnóstico, al lanzarse entusiásticamente a prescribir cualquier medicamento que aparezca en el mercado, etc. Por tanto, son el factor más determinante de todos.

1.2. La sumisión social

Estamos en un momento histórico donde la pérdida de bienestar para sectores mayoritarios de la población conlleva un importante sufrimiento. Este sufrimiento viene de la crueldad directa que supone verte en la calle al no poder pagar los inverosímiles precios de una vivienda, sea comprada o sea de alquiler, o de ver como un familiar no puede tener su medicina para tratar su diabetes o no puede ir a rehabilitación tras una cirugía por no existir servicio de transporte o estar sometido a un copago. Pero existe una crueldad más sutil, la de no encajar dentro de un mundo donde la gente sólo tiene dos alternativas: ser “winner” o ser “loser”. Cada día en los medios de comunicación se presentan como héroes nacionales a cualquier persona que genere un proyecto empresarial, aunque no le dé ni para pipas. En los institutos de enseñanzas medias se empieza a dar clases de “cultura del emprendimiento” con los valores del “hacerse a sí mismo” o el “valor del esfuerzo personal”, como intento de que la gente acepte trabajar durante muchas horas para conseguir un mínimo de dignidad salarial. Esto incluye, por supuesto, una crítica velada sobre los modelos de sociedad que aspiran a garantizar el bienestar básico de sus ciudadanos. Algunos de estos cursos en algunos institutos de enseñanza media de la Comunidad de Madrid están auspiciados y promovidos por la propia embajada de los EEUU (4). Frente a esto, la figura del trabajador público es denostada, vilipendiada y cuestionada, la imagen de un funcionario gris, un burócrata que nunca resuelve un problema, es la que tenemos en la cabeza como arquetipo, y pretender estabilizarse en un empleo público o privado cada vez se ve más como una aspiración obsoleta, que conlleva cobardía o falta de inteligencia. Flexibilidad laboral lo llaman. Toda esta violencia se concreta en despidos, desahucios, subempleo, subcontratación y en general en formas de precariedad social. El sufrimiento asociado no es psíquico, aunque sus manifestaciones sí lo sean, es social y político. Ante esta situación la visita a un servicio de salud mental no solo es improcedente sino peligrosa y en realidad una vuelta de tuerca más de la violencia social que describimos porque desplaza el foco de interés desde lo colectivo y social hacia lo personal, lo íntimo. ¡La culpa es tuya, tontaina!


(4) https://es.usembassy.gov/es/la-embajada-de-estadosunidos-y-la-consejeria-de-educacion-de-castilla-y-leonrefuerzan-sus-lazos-para-fomentar-el-emprendimiento/


1.3. La economía de domesticación de los cuerpos

Uno de los factores más curiosos de la participación de la psiquiatría en la política es la intervención en lo que podríamos llamar la domesticación de los cuerpos. Algunos tratamientos y cirugías sólo se ofrecen, en la cartera de servicios del sistema nacional de salud, bajo algunas condiciones. Entre ellas están las cirugías reparadoras, en especial las que tiene que ver con las mamas, pero también las relacionadas con otras partes del cuerpo. También están las llamadas cirugías de reasignación de sexo. Nos referimos a estas cirugías como cirugías de domesticación de los cuerpos porque su necesidad no viene de un tema de salud física, ante una situación que pone en peligro nuestra vida, sino de la necesidad de adaptar un cuerpo que no encaja con la norma. Cuando una persona necesita ser operada de una de estas cirugías está protocolizado que un psiquiatra decida si la persona es candidata a ello o por el contrario queda excluida. Esto genera bastantes consultas para realizar informes sobre la repercusión psicológica que está teniendo el hecho de que las mamas de tal o cual paciente sean demasiado pequeñas (o grandes, o lo que sea). En el caso concreto de la transexualidad nos obliga a realizar un diagnóstico que determine que la identidad de las personas que tenemos delante es verdaderamente trans, situación que ciertamente nunca ocurriría ante una persona cis. Esto no procede de un deseo de proteger a las personas de una posible equivocación o período transitorio de confusión que pudiera dar al traste con unos genitales o unas mamas y posteriormente arrepentirse, esa no es una preocupación del capitalismo, aunque lo disfrace de esta manera. El objetivo es intervenir en la decisión de si lo paga el seguro correspondiente, en nuestro caso la consejería de sanidad correspondiente, o la cirugía corre por cuenta de la persona implicada. Esto genera una perversión notable al tener las personas que interpretar el papel de afectadas-gravemente-por-el-aspecto-de-mi-cuerpo-hasta-el-punto-de-precisar-un-psiquiatra a pesar de que quizás no lo están. Con la situación de la cirugía bariátrica, el tema es diferente, la situación ha ido cambiando en los últimos años. Actualmente el riesgo quirúrgico de dicha cirugía es mucho más bajo que hace unos años atrás, los efectos secundarios de las diferentes técnicas aplicadas son conocidos y sabemos cómo paliarlos por lo que ha pasado de ser una cirugía de último recurso (para personas con obesidades muy importantes con esperanza de vida muy corta si no se corrigiera) o bien una cirugía estética (para personas con una obesidad mucho menor, que no quieren o no pueden afrontar una dieta y que generalmente requería la autorización por nuestra parte informando de que están afectadas-gravemente-por-el-aspecto-de-mi-cuerpo-hasta-el-punto-de-precisar-un-psiquiatra). Ahora puede y debe ser considerada una cirugía terapéutica posible y razonable para tratar síndromes metabólicos moderados a severos con mejora de la salud en general. Por tanto, ¿no debería aplicarse un criterio de cirugía terapéutica al uso, como el que aplicaríamos a un trasplante o a una cirugía coronaria, por ejemplo, en el que no se pide ningún informe a ningún psiquiatra?
En las últimas semanas, terminando ya de componer este texto nos aparece por primera vez una solicitud de informe para valorar la conveniencia o no de implantar un aparato de electroneuromodulación, una suerte de artilugio que se usa para combatir el dolor crónico. Al parecer también es preciso tener una salud mental certificada para poder beneficiarse de esta tecnología.
Un caso especial de esta regulación económica de la disciplina corporal, desde nuestro punto de vista más grave si cabe, es nuestra participación en la toma de decisión sobre determinadas situaciones relacionadas con el embarazo y la gestación como los tratamientos para la infertilidad y las interrupciones voluntarias del embarazo. En el primer caso se nos pide informar sobre que la persona está mentalmente capacitada para procrear y criar su descendencia. Por supuesto que esto solo se nos pregunta cuando se trata de una mujer, nunca varones, que se encuentra diagnosticada de un trastorno mental o simplemente ha informado de que ha visitado una unidad de salud mental. En el caso de la interrupción del embarazo tenemos que determinar que la paciente se encuentra mentalmente enferma o en peligro de estarlo por el embarazo y todo lo que conlleva (y conllevará), como parte de los supuestos en los que se autoriza la IVE según la ley española. Aparte del peligro profesional, e incluso personal, al situarnos en el punto de mira de los grupos mal llamados provida, ambas intervenciones suponen una intromisión paternalista en la vida de las personas y nos convierte, una vez más, en el brazo ejecutor del hetero-patriarcado.

2. La reacción.

A partir de finales de los años 50 comienzan a aparecer una serie de autores que empiezan a criticar las prácticas psiquiátricas imperantes en la época, caracterizadas por la aplicación de forma indiscriminada de pautas de intervención sobre las personas: internamientos forzosos e indiscriminados, experimentación sin piedad de ocurrencias psicoterapéuticas (choques insulínicos, lobotomías o electrochoques, por ejemplo). Se suele citar como grupo de origen del movimiento a Thomas Szasz, Michel Foucault, Erving Goffman, David Cooper (al que se debe la popularización del término antipsiquiatría), Ronald Laing y Franco Basaglia. Estas personas nunca formaron un grupo, de hecho, algunos no se conocieron personalmente y salvo Laing y Cooper todos los demás negaron pertenecer a ningún movimiento antipsiquiátrico. Foucault (5) ni siquiera era psiquiatra y nunca se movilizó en favor de los derechos de los pacientes psiquiátricos, cosa que sí hizo por ejemplo con los presos comunes. Laing (6) y Cooper (7) sí se autodenominaron antipsiquiatras, y emprendieron experiencias de intervención alternativa, bajo la premisa de que lo que llamamos trastorno mental es una reacción sana a una sociedad enferma y, por tanto, lo que había que generar eran entornos donde las personas pudieran vivir la locura en total libertad. Goffman (8) era un sociólogo que se interesó por el efecto que el asilo provocaba en las personas. También fue uno de los principales estudiosos del estigma y del etiquetado, pero tampoco era psiquiatra y no se pronunció mucho sobre aspectos epistemológicos. Su único activismo fue contribuir a fundar la Asociación Americana para la Abolición de los Internamientos Hospitalarios Psiquiátricos Involuntarios. Basaglia (9) fue el único que tuvo una práctica psiquiátrica habitual en un contexto de trabajo público. Participó en política y llego a ser diputado favoreciendo la famosa ley que lleva su nombre y que inspiró la mayoría de las reformas posteriores, entre otras la española.
De todos estos autores el más productivo y constante crítico de la psiquiatría es Szasz (10). No solo se desmarcó de la antipsiquiatría sino que cargó con total beligerancia contra Laing y Cooper a los que dedicó todo tipo de acusaciones y lindezas. Szasz consideraba que el estatus de enfermedad mental era epistemológicamente un error al considerar que estos problemas se hallan en el ámbito de lo discursivo y de lo ético. Era principalmente un liberal, en el sentido más thatcheriano del término, y para él solo era planteable la psiquiatría en términos de asistencia privada, voluntaria y financiada por el propio usuario.
De forma contemporánea a estos sucesos aparecen los primeros movimientos y asociaciones de personas afectadas por la psiquiatría, estos movimientos tienen múltiples orígenes y múltiples motivaciones. Muchos de ellos mantuvieron unas pocas reuniones, quizás elaboraron un manifiesto y luego dejaron progresivamente de existir (5), otros muchos han perdurado, algunos son auspiciados por profesionales comprometidos pero la mayoría funcionan al margen del sistema de salud, algunos tienen detrás asociaciones e incluso organizaciones religiosas que muchas veces sostienen planteamientos muy alejados de los vertidos en estos apuntes, aunque aparentemente parezca que coinciden en algunas conclusiones puntuales. La mayoría tienen un afán muy reivindicativo, de la autonomía de las personas para decidir, contra la involuntariedad, contra el etiquetaje… otras se constituyen como plataformas de autoayuda y autodefensa. Desde la psiquiatría oficial se mira con recelo y se les ignora como si no existieran o se considera como parte de la enajenación que les atribuimos o a la falta de conciencia de enfermedad.
Sin embargo, en las últimas dos décadas han aparecido numerosos autores que han planteado incorporar la voz de las personas afectadas en los debates abiertos sobre la salud mental. Este movimiento está nítidamente situado en la postmodernidad por lo que no es extraño que se haya nombrado como postpsiquiatría. No nos extenderemos en este tema dado que ha sido ampliamente tratado en otros lugares como se dijo al principio de este texto. Únicamente considerar que a falta de un manifiesto fundacional que nos pueda servir de referencia, nos atreveremos a formular unas propuestas más concretas en el siguiente apartado.


(5) Cualquier persona que haya participado en un movimiento social, político, etc. reconocerá que este ciclo es en realidad muy común


4. A modo de propuesta.

Más diálogo (abierto o como sea) y menos Prozac (y risperidona, gabapentina…).

  1. Compartimos con Szasz la consideración de la enfermedad mental como una enfermedad metafórica, en el sentido de que no puede ser entendida de la misma manera que entendemos, por ejemplo, una enfermedad orgánica como la diabetes. Pero no podemos compartir su idea de que desde una sanidad pública no se respeta la libertad y la autonomía de las personas. Nos oponemos, sin ambages, a su crítica de las intervenciones comunitarias, a las que considera propias de posturas comunistas y dictatoriales.
  2. Consideramos que los agentes que intervienen en salud mental deben trabajar de forma colegiada, tomando decisiones de forma conjunta con las personas usuarias de nuestros servicios. Consideramos que los diferentes campos profesionales deben sentarse y comunicarse de forma totalmente horizontal, compartiendo sus puntos de vista, sus saberes, de una forma no jerárquica. Consideramos que la presencia de las personas que acuden a los servicios en estos equipos es necesaria y urgente.
  3. Consideramos que las personas afectadas por un problema de salud mental deben poder disponer de servicios que, de forma precoz, les ofrezcan las diferentes opciones de tratamiento y no solo la opción farmacológica. Esto incluye la consideración de medidas como: equipos comunitarios asertivos, viviendas acompañadas, minirresidencias abiertas, centros de rehabilitación psicosocial en la comunidad, talleres de capacitación y empleabilidad, etc., como tratamiento y no como prestación sociosanitaria. Esta diferenciación no es baladí. Cuando una persona tiene un accidente de tráfico, por ejemplo, quizás precise un internamiento agudo, unas cirugías, unas curas que conllevarán un tratamiento más o menos largo, y al final de la etapa aguda y quirúrgica, la persona puede precisar de un periodo de rehabilitación física que puede ser también muy largo. Al final de este proceso, y no antes, cuando el equipo de rehabilitación considera que ya no podrá mejorar más, se emiten los informes correspondientes, se determinan las secuelas y las limitaciones que suponen estas, otorgándole a esta persona las prestaciones sociosanitarias que precise: pensión, ayudas ortopédicas, descuentos en transportes, etc. Cada vez más se tiene claro que una intervención de rehabilitación precoz, incluso durante la fase aguda, reduce mucho el riesgo de secuelas por lo que cada vez se recomiendan intervenciones más tempranas.
  4. Cuando una persona tiene un “accidente” de salud mental también puede precisar una serie de intervenciones agudas, quizás un ingreso, algo de medicación… Sin embargo, cuando pasa esta etapa, la persona se encuentra que para acceder a los programas de recuperación, por ejemplo un centro de rehabilitación psicosocial o un taller de terapia ocupacional, tiene que tener una determinación de secuelas y certificado de minusvalía previo. Esto implica que le transmitimos la idea de que sus limitaciones son secuelas y no hay esperanza de recuperación. Además, cuando consideramos un accidente traumatológico, durante la rehabilitación puede accederse a cuantos medios sean necesarios, así una persona puede tener masajes, neuroestimulación, punción seca, ortesis… simultáneamente. En el caso de una atención sociosanitaria, al considerarse prestación y no tratamiento, las personas afectadas tienen que elegir entre, por ejemplo, una estancia en un piso supervisado y asistir a talleres o centro de rehabilitación social (6).
  5. Es preciso continuar explorando alternativas al ingreso hospitalario, sea este de breve, media o larga estancia. Es más, hay que intenta estudiar opciones urgentes y viables, en nuestro marco actual, para que la atención sea domiciliaria, lo que es posible y deseable la mayoría de las veces.
  6. En las escasas situaciones en que se produce un momento de alarma social, riesgo vital o social para la persona o para terceros, debería existir un comité formado por profesionales, usuarios, expertos en bioética y juristas que pudieran decidir un ingreso o cualquier otra medida terapéutica o simplemente de protección, incluso involuntario, decidiendo en el caso concreto, con la inmediatez y la alarma habituales en estos casos y no en la abstracción de la teoría. Pensamos que este comité deberá escuchar a la persona implicada pero también a las personas que demandan la toma de esa decisión. Por supuesto ese comité debería estar accesible en todo momento, incluidas las guardias.
  7. Aunque consideramos criticables las prácticas comerciales de las compañías farmacéuticas y pensamos que la medicación no es la única opción, ni probablemente la principal, no nos consideramos antifármacos. Algunos fármacos en determinadas situaciones pueden ayudar. La edición española de Mad in América ha publicado recientemente un artículo de Robert Whitaker (11) donde plantea de forma clara a lo que nos referimos. Bajas dosis, poco tiempo y centrarse en las necesidades de la persona es básicamente lo que plantea el trabajo.
  8. Aunque compartimos la idea antipsiquiátrica de que vivimos una sociedad desquiciante y que puede ser responsable del sufrimiento psicológico de la mayoría de nosotros, no creemos que eso signifique que este sufrimiento sea una forma de rebeldía y que las personas que lo sufren tengan, por ello, la razón, o que no necesiten ayuda. Una cosa es que las personas tengamos derecho a nuestras legítimas rarezas, excentricidades o locuras y otra bien distinta es dejar a su suerte a las personas que sufren las experiencias aterradoras que, con mucha frecuencia, vemos en eso que llamamos psicosis.

(6) Para ser justos diremos que en Canarias al menos hasta ahora la administración no es muy rigurosa con la aplicación de estos copagos y delimitaciones, pero nos requiere a los profesionales la realización de informes que justifiquen la duplicidad de prestaciones.


4. A modo de conclusión.

En este texto hemos realizado críticas a la psiquiatría. Y cuando nos referimos a esta psiquiatría, nos referimos a la especialidad que consiste en descubrir unos síntomas en las personas, síntomas que configuran una enfermedad a la que reconocer y que conlleva un tratamiento principalmente farmacológico con un apoyo, a veces, por parte de psicología y otros profesionales “complementarios”. En esa visión, la persona enferma carece de papel más allá de tomarse las pastillas y seguir todos los consejos y, sobre todo, asumir que se tiene una enfermedad. La familia solo sirve para ser fuente de información ocasional sobre lo que sucede (más síntomas) y para ser depositaria de las críticas y las culpas. En esa visión el hospital está en el centro, el psiquiatra está en la cúspide y toma todas las decisiones: ¿puedo apuntarme a un curso?, ¿puedo conducir?, ¿puedo irme a un hotel un fin de semana con mi novix? Desde ese punto de vista, el contexto solo sirve para culparlo cuando las cosas no van como hemos prometido. Para ellos, el problema está en el cerebro, como la diabetes está en el páncreas, por cierto, una comparación frecuente. Es una especialidad médica más, dicen.
Por tanto, no nos referimos a otra psiquiatría (o más adecuadamente: intervención en salud mental) que considera las cosas de formas que validan a las personas, que no considera síntomas ni enfermedades sino experiencias amplias y complejas, que intenta comprender el contexto donde se producen los malestares y participa en su cambio, porque lo que consideramos trastorno o malestar mental lo es en un contexto concreto y no en todos (a diferencia de lo que ocurre con la diabetes). No nos referimos a los que consideran que a pesar del sufrimiento y las posibles limitaciones que este les ocasiona, también hay capacidades y éxitos que las avalan. Tampoco nos referimos a los y las que salen de la cúspide de la pirámide para compartir la mesa de trabajo de igual a igual con el resto de profesionales, cada cual asumiendo sus responsabilidades y tomando las decisiones de forma colectiva, saliendo también del hospital y acudiendo a la comunidad, incluso al domicilio. Tampoco estamos refiriéndonos a las personas que intentan justificar su práctica en la ciencia, en la independiente, en la que esperamos alguna vez que sea de acceso libre, gratuito e inclusivo (es decir, que publique toda la ciencia que se produce y no solo la que se refiere al paradigma dominante). Por supuesto que no nos referimos a todas esas personas que intentan formarse al margen de la industria, que no tienen ninguna relación con la misma y que planifican su trabajo, y su ocio, al margen de ella, aquellas que defienden (defendemos) la atención pública y gratuita.

Contacto Miguel Hernández González ✉ mhdez67@gmail.com

Bibliografía

  1. G. Valdecasas J, Vispe A. Mercaderes en el Templo: hegemonía del paradigma bio-comercial en Psiquiatría. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2011; 110: 321-341.
  2. Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A. Industria farmacéutica y psiquiatría. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2003; 86: 49-71.
  3. Hernández González M. Primeros episodios psicóticos. Las trampas del lenguaje o de cómo confundir hipótesis con hechos. Ponencia perteneciente al Simposio XXV Congreso Nacional de la AEN: Psicosis agudas vs. Primeros episodios psicóticos o del riesgo de cronificar desde el diagnóstico. Disponible (2016) en: http://madinamerica-hispanohablante.org/ primeros-episodios-psicoticos-las-trampasdel-lenguaje-o-de-como-confundir-hipotesiscon-hechos-miguel-hernandez-gonzalez/
  4. Ortiz Lobo A. Hacia una psiquiatría crítica. Madrid: Editorial Grupo 5, 2013.
  5. Foucault M. Historia de la locura en la época clásica. México: Fondo de Cultura Económica, 1976
  6. Laing RD. El yo dividido. Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1993.
  7. Cooper D. Psiquiatría y Antipsiquiatría. Buenos Aires: Paidós, 1978.
  8. Goffman E. Internados. Buenos Aires: Amorrortu, 1994.
  9. Basaglia F. La institución negada: Informe de un hospital psiquiátrico. Barcelona: Seix Barral, 1972.
  10. Szasz T. The Myth of Mental Illness. American Psychologist 1960; 15: 113- 118.
  11. Whitaker R. Harrow + Wunderink + Diálogo Abierto = Una exigencia basada en evidencias de un nuevo modelo de atención. Disponible (2017) en: http://madinamerica-hispanoha blante.org/harrow-wunderink-dialogo-abier to-una-exigencia-basada-en-evidencias-de-unnuevo-modelo-de-atencion-robert-whitaker

• Recibido: 7/12/2018. • Aceptado: 20/4/2019.

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