Medidas urgentes en los Centros Penitenciarios, durante esta pandemia de coronavirus…

Medidas urgentes en los Centros Penitenciarios durante esta pandemia de coronavirus…

Guía 4. Medidas urgentes en los Centros Penitenciarios durante esta pandemia de coronavirus… y para el próximo período (*)

1- Presentación

Conocedores del derecho a la salud de las personas privadas de libertad, expresamos la preocupación por la falta de preparación de las administraciones penitenciarias para hacer frente a la propagación del COVID-19 en el continente europeo y, en la mayoría de los países, por la falta de consideración de la situación específica de los centros penitenciarios en los planes estatales de prevención y en los respectivos sistemas de salud pública. Las cárceles son amplificadores de la propagación de enfermedades infecciosas (Lancet, 2016). Sin embargo, aunque los niveles de exposición y respuesta al COVID-19 varían de un país a otro, debido a las grandes disparidades en las características de los sistemas penitenciarios y el desempeño de los sistemas de salud nacionales, parece que, la cuestión de las prisiones se ignora a nivel europeo, a pesar de que las prisiones son lugares con un alto riesgo de transmisión.

Ya en el mes de marzo de 2020, en el Estado español, numerosas organizaciones sociales dirigieron a diferentes grupos políticos e instituciones** distintos documentos sobre la situación en la que se encuentran las personas privadas de libertad durante la pandemia provocada por el Covid-19, solicitando la adopción de medidas sobre los derechos de las personas presas, un colectivo humano en situación de especial vulnerabilidad en las prisiones del Estado. A este respecto, en la guía elaborada por la Organización Mundial de la Salud sobre las actuaciones que deben realizar los Estados respecto a las personas privadas libertad se señala (1), entre otras medidas, que:

se debería considerar con mayor detenimiento el recurso a medidas no privativas de la libertad en todas las etapas de la administración de la justicia penal” a la vez que, en particular, “se debe dar prioridad a las medidas no privativas de la libertad para los presuntos delincuentes y los reclusos con perfiles de bajo riesgo y especialmente vulnerables, dando preferencia a las mujeres embarazadas y a las mujeres con hijos dependientes”.

Organización Mundial de la Salud.

(*) Basado en otra guía de la AEN (Asociación Española de Neuropsiquiatría/Profesionales de Salud Mental).

(**) Defensor del Pueblo español, Comisión de Interior del Congreso de los Diputados, Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, Comité para la Prevención de la Tortura del Consejo de Europa (CPT)…

(1) Organización Mundial de la Salud, “Preparedness, prevention and control of COVID-19 in prisons and other places of detention”, 15 de marzo de 2020. Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/434026/Preparedness-prevention-and-control-of-COVID19-in-prisons.pdf


Por su parte, la Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Michelle Bachelet (2), ha solicitado a los gobiernos respecto a este mismo tema que:

“…procedan con rapidez a fin de reducir el número de reclusos y señaló que varios países ya habían adoptado medidas positivas al respecto. Las autoridades deberían examinar la manera de poner en libertad a los individuos especialmente vulnerables al COVID-19, entre otros a los presos de más edad y los enfermos, así como a los detenidos menos peligrosos. Asimismo, las autoridades deberían seguir atendiendo las necesidades sanitarias específicas de las mujeres reclusas, incluso de las que están embarazadas, de los internos con discapacidad y los menores de edad”.

Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Michelle Bachelet.

Por otro lado, el Subcomité para la prevención de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes ha publicado una declaración de principios (3) dirigida a todos sus Estados miembro en la que solicita:

“habida cuenta del mayor riesgo de contagio entre las personas que están en condiciones de custodia y otros lugares de detención, el SPT insta a todos los Estados a (…) 2) Reducir las poblaciones carcelarias y otras poblaciones de detención siempre que sea posible mediante la aplicación de esquemas de libertad anticipada, provisional o temporal para los detenidos para los que es seguro hacerlo, teniendo plenamente en cuenta las medidas no privativas de la libertad indicadas como previstas para las Reglas de Tokio”.

Subcomité para la prevención de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes.

En el ámbito europeo, el Comité para la Prevención de la Tortura del Consejo de Europa ha aprobado otra declaración de principios (4) en la que establece que:

“Dado que el contacto personal cercano contribuye a la propagación del virus, las autoridades deben centrar sus esfuerzos en el uso de medidas alternativas a la privación de la libertad personal (…). Además, las autoridades pertinentes deberían hacer un mayor uso de medidas no privativas de la libertad, como alternativas a la prisión preventiva, la conmutación de la pena, la libertad condicional y la libertad condicional; la revisión de tratamientos sanitarios obligatorios (TSO), la baja o adaptación de los residentes de instalaciones para personas con discapacidad o ancianos”.

Comité para la Prevención de la Tortura del Consejo de Europa.

(2) Alta Comisionada de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, “Hay que tomar medidas urgentes para evitar que el COVID-19 ‘cause estragos en las prisiones’”, 25 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.ohchr.org/SP/NewsEvents/Pages/DisplayNews.aspx?NewsID=25745&LangID=S

(3) Subcomité para la Prevención de la Tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes, “Advice of the Subcommittee on Prevention of Torture to States Parties and National Preventive Mechanisms relating to the Coronavirus Pandemic”, 25 de marzo de 2020. Disponible en: https://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/OPCAT/AdviceStatePartiesCoronavirusPandemic2020.pdf

(4) Comité para la Prevención de la Tortura, “Declaración de principios relativos al trato de las personas privadas de libertad en el contexto de la pandemia de la enfermedad por coronavirus (COVID-19)”, 20 de marzo de 2020. Disponible en: https://rm.coe.int/16809e0a89

Además, la Comisionada para los Derechos Humanos del Consejo de Europa ha solicitado a los Estados miembro (5) que:


“De conformidad con las normas pertinentes de derechos humanos, como lo indica el Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (CPT) en su Declaración de Principios COVID-19, el recurso a alternativas a la privación de libertad es imperativo en situaciones de hacinamiento y más aún en casos de emergencia. Debe prestarse especial atención a los detenidos con problemas de salud subyacentes; a las personas de edad que no representan una amenaza para la sociedad; y a quienes han sido acusados o condenados por delitos menores o no violentos. La disminución de la población carcelaria es indispensable en toda Europa para garantizar la aplicación efectiva de los reglamentos sanitarios y aliviar la creciente presión sobre el personal penitenciario y el sistema penitenciario en su conjunto”.

Comisionada para los Derechos Humanos del Consejo de Europa.

El 17 de abril de este año 2020, tras varias quejas dirigidas por numerosas organizaciones sociales instando a que el Ministerio del Interior aplicara con carácter inmediato los principios y medidas recomendados por las organizaciones internacionales, el Defensor del Pueblo español declaró que había solicitado a la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias (SGIP):


“…si están aplicando las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y del Comité para la Prevención de la Tortura del Consejo de Europa para abordar el problema del Covid-19 en el medio penitenciario que son “plenamente” compartidas por el Defensor del Pueblo”.

Defensor del Pueblo.

(5) Comisionada para los Derechos Humanos, “COVID-19 pandemic: urgent steps are needed to protect the rights of prisoners in Europe”, 6 de abril de 2020. Disponible en: https://www.coe.int/en/web/commissioner/-/covid-19pandemic-urgent-steps-are-needed-to-protect-the-rights-of-prisoners-in-europe

2 – Situación de los centros penitenciarios

Entre las organizaciones nacionales e internacionales preocupadas por la situación de las cárceles españolas, hay unanimidad en torno a los principios y actuaciones que hay que emprender con carácter urgente en los centros penitenciarios dependientes de la Administración General del Estado. Hasta ahora, ni el Ministerio del Interior, ni la Comisión de Interior del Congreso de los Diputados ni las consejerías autonómicas competentes, han prestado la atención debida a la situación de las personas privadas de libertad, como tampoco a sus familiares y allegadas.

Las personas privadas de libertad están en una situación de contacto, ya sea en celdas, talleres de producción, patios, etc. Su vida penitenciaria supone el desplazamiento en grupos, de quienes se encuentran en prisión. La organización de la atención en las prisiones no está diseñada para hacer frente a una situación de crisis. Los servicios suelen estar insuficientemente equipados y dotados de escaso personal y no pueden hacer frente adecuadamente a la carga ordinaria de las enfermedades comunes, estando en dependencia de los dispositivos hospitalarios y comunitarios.

  1. Según las Estadísticas Anuales del Consejo de Europa, el Estado español tiene una de las mayores tasas de encarcelamiento de Europa occidental, con 126 personas presas por cada 100.000 habitantes (6), muy superior a la media europea a pesar de que la tasa de criminalidad es baja. Si la tasa de encarcelamiento se acomodara a la de criminalidad, esta cifra se reduciría y un 50% de personas encarceladas estaría en libertad.
  2. El Estado español, con un 7,5% de mujeres presas respecto del total de población privada de libertad, tiene de las mayores tasas de encarcelamiento femenino del Consejo de Europa.
  3. El Estado español, con un 28,1% de personas extranjeras privadas de libertad respecto del total de la población penitenciaria, está entre los países con mayores tasas de encarcelamiento respecto a la media europea.
  4. El Estado español, con un 20% de la población reclusa con una edad igual o superior a 50 años, se encuentra entre los Estados miembro con una de las tasas de encarcelamiento más alta respecto a este grupo. El número de mayores de 65 años o más son en España son personas.
  5. A pesar de que la duración del encarcelamiento en Europa se redujo de 8,2 meses en 2017 a 7,7 meses en 2018, España con 21 meses se encuentra entre los países con medias de privación de libertad más elevadas de todo el continente.
  6. Según datos de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias (II.PP.), en las cárceles dependientes de ella había 1.661 personas presas con discapacidad psíquica, 327 personas presas con discapacidad intelectual y 1.098 personas presas con discapacidad física (7).
  7. El índice de personas muertas en las cárceles, dependientes de la Secretaría General aumentan año a año. En 2017 murieron 147 personas presas, en 2018 murieron 210, en 2019 fallecieron 194 y en lo que vamos de 2020 han muerto ya 57 personas.
  8. Según datos de la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias, en 2019, el personal médico en las cárceles dependientes de ella era de 285 médicos/as y 6 psiquiatras (8). El número de profesionales es muy inferior al necesario para una correcta atención médica en las cárceles tal y como han reconocido la Secretaría General de II.PP. así como el Ministerio del Interior.
  9. Según el Defensor del Pueblo español (2018), “más del 75 % de los médicos que trabajan en los centros penitenciarios tiene más de 55 años. Además, el ingreso de nuevos funcionarios para sustituir las bajas se ve afectado por la gran diferencia retributiva con los servicios de salud de las comunidades autónomas […]. Junto al dato del envejecimiento de los facultativos se destaca que el 26,72 % de las plazas de médicos de los centros penitenciarios están vacantes”.
  10. Estamos ante una población con alto riesgo de enfermedades transmisibles y que ahora se enfrenta a un grave factor de riesgo de gravedad de coronavirus. En la población reclusa la incidencia de la enfermedad física y mental es más elevada que en la población general. La prevalencia en prisión de la toxicomanía, así como de otras enfermedades como el VIH, la tuberculosis, la hepatitis C o la grave sobrerrepresentación de la enfermedad mental requieren de una intervención por parte de la Administración penitenciaria.
  11. En relación con la crisis sanitaria del covid-19 y según datos oficiales de la Secretaría General de II.PP., a fecha 29 de abril de 2020, habían fallecido 5 personas (2 internos de Madrid VII, 3 funcionarios de los CP Alicante, CP Cuenca y del CP Soria); 301 han dado positivo en covid19 (248 trabajadores y 53 internos); y la mayoría de ellas no han sido trasladadas a dependencias sanitarias. Además, en torno un millar (470 trabajadores y unas 530 personas presas) se encuentran en observación médica o en cuarentena.

(6) Consejo de Europa, “Estadísticas Penales Anuales – SPACE I 2019”. Disponible en: http://wp.unil.ch/space/files/2020/04/200405_FinalReport_SPACE_I_2019.pdf

(7) Datos disponibles en: https://www.publico.es/politica/prisiones-mil-presos-problemas-salud-mental-recluidoscarceles-comunes.html

(8) Disponible en: https://www.consalud.es/profesionales/con-285-medicos-6-psiquiatras-sostiene-sanidadpenitenciaria-espana_75165_102.html

3 – Medidas adoptadas por la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias

El 27 de marzo de 2020 fue editado y remitido el Documento técnico sobre Recomendaciones en centros penitenciarios en relación al COVID-19 desde la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias. De aquel texto podemos señalar algunos aspectos.

  1. No se ha facilitado el acceso a los test a toda la población presa, ni a todo el funcionariado de prisiones, con el fin de detectar los casos reales y poder aislar sanitariamente a las personas sintomáticas y así evitar la propagación del coronavirus. Esto es uno de los puntos débiles de la gestión global de esta crisis sanitaria ante la carestía de medios a nivel mundial. La OMS ha advertido del posible fracaso en la contención del virus si no había una prevención adecuada en las prisiones a través, entre otras actuaciones, de las pruebas de detección. En su Guía provisional sobre Preparación, prevención y control del COVID-19 en las prisiones y otros lugares de detención afirma que, en el contexto actual del brote, la estrategia de contención incluye la rápida identificación de los casos, así como su aislamiento y manejo, ya en el centro penitenciario o en un centro sanitario, recomendando que las personas que se expusieron a un contacto con el COVID-19 sean puestas en cuarentena durante 14 días. Tampoco se ha facilitado, a las personas presas ni al personal funcionario, equipos de protección (EPIS) para prevenir el contagio.
  2. Sobre la atención sanitaria, no se ha diseñado ni aplicado, un plan de actuación en materia preventiva y asistencial específico para las prisiones, reforzando de inmediato la plantilla de personal sanitario dentro de prisión. Antes del estallido de la actual crisis sanitaria (también social y económica) sin precedentes, la gran cuestión pendiente de nuestro sistema ya era la gestión de su sanidad y la dotación de suficientes recursos personales y materiales. Sin embargo, y hasta el momento, sólo dos CC.AA., Cataluña, con las competencias de prisiones transferidas desde el 1 de enero de 1984, y País Vasco, que lo hizo en 2011 en lo referente al área sanitaria, habían asumido ese traspaso de la sanidad penitenciaria ordenado por la Ley. No obstante, ni el Servei Català de la Salut ni Osakidetza (Servicio Vasco de Salud) han publicado ningún protocolo específico para los centros penitenciarios en esta situación. Otras CC.AA. se negaron a asumir las competencias penitenciarias, dando lugar a conflictos que han llegado a judicializarse con reclamaciones a Instituciones Penitenciarias. Mientras tanto, ahora no se está atendiendo en espacios sanitarios a todas las personas presas contagiadas, ni a las personas en cuarentena. Tampoco al personal trabajador en los centros penitenciarios.
  3. Para evitar el hacinamiento y garantizar la distancia social, no se han tomado, de modo inmediato y generalizado, medidas de excarcelación de la población recluida en situación preventiva, con condenas cortas, en tercer grado, gravemente enferma y mayor de 70 años. Recomendación realizada por el Defensor del Pueblo, y por otros organismos internacionales, de “facilitar las progresiones de grado de estas personas. En este sentido, considera que se debe impulsar la celebración de juntas de tratamiento telemáticas y la remisión de la documentación precisa por vía electrónica”.
  4. Se ha aplicado la suspensión de las comunicaciones con familiares y no se ha garantizado en todas las cárceles y a todas las personas presas los medios telefónicos y telemáticos necesarios para evitar las consecuencias (angustia, desinformación…) que viven familiares y allegados. El Defensor del Pueblo ha puesto de manifiesto el 17 de abril que “ha abierto una actuación de oficio con las administraciones penitenciarias para conocer cómo se está llevando a cabo el reparto de teléfonos móviles para videoconferencias con familiares y abogados” pues considera “que debe incrementarse el número y la velocidad en la distribución de estos terminales”.

Con fecha 29 de abril, la Dirección General de Ejecución Penal comunica a los centros penitenciarios por el que se extiende a los terapeutas de las entidades externas la utilización de los terminales de telefonía móvil para la comunicación de internos e internas por videollamada.

4 – Directrices de la OMS contra la propagación de COVID-19 en centros penitenciarios

La OMS proporcionó a los Estados orientación sobre las medidas de salud pública que pueden frenar la transmisión y la propagación de COVID-19. En consecuencia, muchos Estados han adoptado medidas para prohibir las reuniones, cerrar la mayoría de los lugares públicos e imponer una cuarentena a la población para garantizar la distancia social. Sin embargo, aunque no todos los países están en pie de igualdad a este respecto, hay que decir que las medidas recomendadas por la OMS no se aplican, en su mayor parte, en las prisiones.

a) La política seguida: reducción del contacto de los reclusos con sus familiares.

En general, las autoridades estatales se han limitado a proporcionar información sobre el virus y a limitar drásticamente el contacto de los reclusos con el mundo exterior. Sin embargo, estas medidas no parecen prevenir adecuadamente los riesgos de contaminación, que pueden ser causados por los nuevos ingresos, los traslados de las personas encarceladas a los tribunales o el personal que trabaja en la prisión.
En el caso de Francia, el Defensor del Pueblo francés ha recomendado (i) favorecer, mediante medios de comunicación a distancia, las relaciones entre personas privadas de libertad, sus familias y sus abogadas/os y, al mismo tiempo, ha instado a la (ii) adopción de medidas de excarcelación por razones médicas, especialmente respecto a aquellas personas que se encuentran en una situación de mayor vulnerabilidad. En Italia, el 21 de marzo, el Departamento de la Administración Penitenciaria mandó comprar 3.200 móviles para que presos y presas, con independencia del régimen que tuvieran, y puedan hacer videollamadas gratis a sus familiares.
En el caso del Estado español, el 27 de febrero la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias (SGIP) ofreció pautas de actuación a su personal a través de un Protocolo para que sepa cómo actuar en el caso de que una persona privada de libertad presente síntomas compatibles con el ‘Covid-19’. El Protocolo contempla que, si una persona presa tuviera “contacto estrecho con un caso probable o confirmado de infección” y, además, se trata de un “contacto asintomático sin sintomatología respiratoria aguda”, deberá permanecer en su celda individual en situación de aislamiento y «vigilancia activa» durante 14 días -período de incubación del virus- desde la última exposición. El BOE publicó la Orden INT/227/2020, de 15 de marzo, sobre las medidas en el ámbito de Instituciones Penitenciarias tras el estado de alarma.

b) Situaciones recurrentes de reagrupamiento de personas.

En la actualidad, los detenidos se enfrentan todavía a múltiples y rutinarias situaciones de reagrupamiento, para pasar lista, ducharse, algún trabajo, etc. El personal penitenciario está en contacto diario con un gran número de detenidos, realiza registros corporales y de celdas.

c) No se llevan a cabo las intervenciones necesarias.

Las autoridades no parecen tener en cuenta los riesgos de propagación interna dentro de la prisión. Con frecuencia, los detenidos no están en condiciones de observar las instrucciones sobre la higiene de las manos. No se ha dispuesto de mascarillas y material protector suficiente para las personas sintomáticas ni para el personal sanitario. Tampoco las suficientes opciones de limpieza por ejemplo de los teléfonos comunes, higiene de manos en el patio o celdas, etc.

5 – Algunas medidas para la Salud psicosocial de las personas que hoy están en prisión.

1 → En relación a las medidas referidas a la asistencia sanitaria

  • – Reforzar el funcionamiento del personal sanitario dentro de prisión, especialmente en aquellos centros penitenciarios donde no existe actualmente asistencia por ausencia de personal. La integración funcional y orgánica en los sistemas de salud autonómicos ha de ser el camino inmediato que dé solución a las carencias de la atención a la salud en el medio penitenciario.
  • – La contención, detección y seguimiento de casos y contactos no es posible sin los profesionales de la Atención Primaria (AP), aunque hoy se realice con los hospitales. El equipo de salud del Centro Penitenciario será como los miembros de los centros de salud, más cercanos a la gente, ahí se dan las desigualdades y donde impactan los determinantes sociales de la salud.
  • – En caso de que se diera algún positivo, procurar que se realice el aislamiento en una instalación sanitaria, no en celda como una sanción.
  • – Medidas especiales de control para los funcionarios y trabajadores. Hasta ahora son quienes han dado positivo y quienes pueden ser fuente de contagio al estar en contacto físico con las personas privadas de libertad.
  • – Volvemos a las limitaciones previas. Se necesita menos precariedad y plantillas estables en los equipos de salud, más formación y más apoyo para la vigilancia epidemiológica, mejor coordinación con hospitales y centros de salud de referencia y más orientación comunitaria, con abordaje de los espacios sociales donde retornarán.

2 → Para las personas en prisión preventiva.

Para quienes están en situación preventiva, 9.363 personas en enero de 2020, el 16% de la población reclusa cifrada en 58.369 personas, es posible su excarcelación por motivos humanitarios pudiendo realizarse a través de dos vías.

  • I. Revisión por parte de Jueces o Tribunales competentes de la necesidad del mantenimiento de la prisión provisional o la posibilidad de su sustitución por alguna otra medida cautelar no privativa de libertad. En no pocos casos la razón de ser de esa medida cautelar privativa de libertad, según la Ley de Enjuiciamiento Criminal (LECrim), decaerá ante la imposibilidad del investigado o encausado de destruir pruebas, actuar contra los bienes jurídicos de la víctima o sustraerse de la actuación de la justicia, pues su salida de la prisión supondrá su confinamiento en el lugar de residencia. Es una situación excepcional que ha supuesto el cierre de nuestras fronteras con imposibilidad de viajar.
  • II. En el caso en que se determine la necesidad de la privación de libertad para alcanzar los fines señalados, sólo queda una vía, limitada a los supuestos de enfermedad: el arresto domiciliario. La LECrim limita esta figura a los supuestos en los que el internamiento entrañe un grave peligro para la salud del investigado o encausado por razón de su enfermedad (art. 508.1).

3 → En cuanto a la población penada.

La normativa penitenciaria ofrece otras vías para responder de forma humanitaria a la excepcionalidad planteada por el riesgo del COVID-19.

  • La figura del tercer grado contenida en los artículos 104.4 RP y arts. 36.3 CP permite la concesión del tercer grado humanitario. En concreto, el art. 104.4 RP permite la clasificación de penados con enfermedad muy grave con padecimientos incurables en tercer grado por razones humanitarias y de dignidad personal, atendiendo a la dificultad para delinquir y a su escasa peligrosidad, valorándose el informe médico, con independencia del resto de variables en el proceso de clasificación. –
  • Por su parte, el art. 36.3 CP, incorporado en la reforma del 2015, permite al Juez de Vigilancia -al Tribunal sentenciador en el caso de la prisión permanente revisable- acordar, previo informe del Ministerio Fiscal, Instituciones Penitenciarias y demás partes, la progresión a tercer grado por motivos humanitarios y de dignidad personal valorando especialmente su escasa peligrosidad.
  • Mayores limitaciones ha establecido el legislador penal en la configuración de la libertad condicional humanitaria en el art. 91 CP, pues si bien permite que el Juez de Vigilancia Penitenciaria -el Tribunal sentenciador en caso de la prisión permanente revisable- pueda acordar la concesión de la libertad condicional sin acreditar el cumplimiento de más requisito que la valoración de la falta de peligrosidad relevante, limita esta posibilidad a los casos de peligro patente para la vida a causa de la enfermedad o avanzada edad del penado. En cambio, la libertad condicional humanitaria prevista para septuagenarios o enfermos muy graves con padecimientos incurables solamente exime del requisito temporal, debiendo satisfacer el penado el resto: buena conducta, clasificación previa en tercer grado, satisfacción de la responsabilidad civil derivada del delito y, en su caso, colaboración con las autoridades.
  • Sin embargo, la revisión de oficio por parte de las juntas de tratamiento no debería limitarse a los casos de ancianidad y enfermedad grave, dos grupos de riesgo muy vulnerables, debiéndose ampliar a la posibilidad de valorar la aplicación de las figuras del tercer grado y del art. 100.2 RP, en este caso con una propuesta de régimen de vida que, de inmediata ejecutividad, debe ser posteriormente refrendada por el Juez de Vigilancia Penitenciaria, a otros penados clasificados en segundo grado en los que, en ese contexto de confinamiento al que ha llevado el estado de alarma, se reduce de una manera importante su peligrosidad.
  • Para personas afectadas en su Salud mental, es preciso que funcione el principio de flexibilidad del Art. 100, para aplicarlo inicialmente de tal forma que la vinculación con la red comunitaria de salud mental se garantice desde el inicio del cumplimiento de sus penas/medidas de seguridad. La ausencia de perspectiva comunitaria es una limitación muy importante.
  • A señalar que no se puede obviar la situación en la que quedan personas extranjeras no comunitarias en situación irregular al ser excarceladas.
  • El PAIEM, Programa de Atención Integral a Enfermos Mentales en centros penitenciarios no puede quedar reducido a un catálogo de actividades que realizan los internos con adherencia al tratamiento. No son estas personas quienes se adaptan al programa, sino el programa el que se flexibiliza para poder atender las necesidades de las personas. En los últimos años, los recursos humanos y la financiación para este programa han disminuido, y con ello la atención a reclusos integrados en el programa. En un Estado de Derecho como se pretende, no pueden mermarse los derechos de las personas sometidas a la tutela del Estado cuando cumplen condenas.

4 → En cuanto a las medidas destinadas a la comunicación.

  • Se debe garantizar el derecho a la información por parte de las personas presas y sus familias. Esa información debe dirigirse, en primer lugar, a que los internos tengan conocimiento actualizado y accesible del desarrollo de la pandemia y de las medidas adoptadas, a nivel general y, en particular dentro de las prisiones, para prevenir y contener su propagación. Como señala la OMS en su Guía provisional sobre Preparación, prevención y control del COVID19 en las prisiones y otros lugares de detención dado que actualmente no existe vacuna alguna para prevenir el COVID-19, todas las personas que están en las prisiones y centros de detención, tanto el personal como los internos, deben tener un conocimiento amplio de las estrategias de prevención como las medidas higiénicas, la necesidad de cubrir la tos y los estornudos, la necesidad del distanciamiento físico (al menos uno o dos metros) así como de los síntomas para poder estar alerta ante su posible aparición.
  • – Se debe garantizar en todas las cárceles la comunicación de las personas presas con sus familiares y personas allegadas del exterior o presas en otras cárceles para lo que es necesario que se garantice la gratuidad de las llamadas telefónicas. Así mismos es necesario que en todas las cárceles se garantice esta comunicación también mediante video conferencia, igualmente de forma gratuita, y pudiendo preavisar a las personas del exterior con antelación suficiente para que las mismas se puedan llevar a cabo. De manera lo más rápida y clara posible.
  • – Deberán retomarse, al menos y cuanto antes, las comunicaciones por cristales de las personas presas con sus familiares y personas allegadas. Debiendo adoptar las medidas sanitarias oportunas, y autorizar el desplazamiento de las familias y personas allegadas a las cárceles de dentro y de fuera de su provincia para realizar las comunicaciones.

5 → En cuanto a las actividades dentro de prisión.

  • El pasado 12 de marzo la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias ordenó la prohibición de entrada a las cárceles a cualquier persona ajena a la institución penitenciaria. Así pues, desde aquella fecha, el criterio oficial fue que ninguna persona profesional o voluntaria de entidades sociales o administraciones autonómicas, provinciales o locales pudiera acceder a los centros penitenciarios a realizar sus actividades; después, solo en algún C.P. se han reiniciado: Se deben reabrir en todas las cárceles que no lo hayan hecho. Tampoco se han habilitado fórmulas para que las actividades puedan continuar desarrollándose por vías telemáticas.
  • Entre las actividades suspendidas están las dirigidas al tratamiento de adicciones, el tratamiento de salud mental, el tratamiento de violencia de género y de agresores sexuales, el contacto para derivaciones a comunidades terapéuticas o pisos de acogida, etc. actividades que dotan de fundamento a la pena privativa de libertad según lo dispuesto en el artículo 25 de la Constitución.
  • Es por ello necesario retomar la actividad dentro de las prisiones, también las ocupacionales y laborales (con algunas quejas por carecer de opción de ERTE), aunque la Entidad Estatal para Trabajo Penitenciario haya enviado en la última semana de abril, una resolución a los centros penitenciarios en la que se autoriza la reapertura parcial de algunos talleres de empresas externas en diversos centros penitenciarios.

Se ha suspendido la asistencia jurídica y eso genera indefensión (así no hay mecanismos de control externo), con decisiones arbitrarias sobre permisos, clasificaciones, sanciones, restricción de comunicaciones, etc. Y hasta finales de junio habrá restricciones interprovinciales, pues la mayoría están fuera de sus provincias de residencia. Si bien las limitaciones del contacto con el mundo exterior pueden justificarse cuando son proporcionales al riesgo y van acompañadas de medidas compensatorias adecuadas, hay que subrayar que el aislamiento de las cárceles en sí mismo aumenta el riesgo de malos tratos, más en situaciones de crisis y pánico. Limitar las visitas y actividades conduce inevitablemente -como ya está ocurriendo- a situaciones de gran tensión. Las administraciones penitenciarias se enfrentarán a una presión notoria. Si no se adoptan rápidamente medidas de socorro, en particular en lo que respecta al número de personas privadas de libertad, pueden encontrarse con situaciones muy difíciles de gestionar. Hay demasiadas carencias en el sistema actual, hay descuidos de implantación de recursos que están contemplados en la legislación penitenciaria, pero no aplicados.

6- Referencias documentales

Esta Guía 4 Medidas urgentes en los centros Penitenciarios durante esta pandemia de coronavirus… y para el próximo período se editó en Bilbao, el 30-4-2020. Coordinación: Iñaki Markez; Imagen de Portada: Baile de pájaros de Cveto Marsic.

Con el impulso de:

OME ……………Osasun Mentalaren Elkartea/ Asociación Vasca de Salud Mental.
OSABIDEAK …Asociación en defensa de la Salud de las personas privadas de libertad.
OSALDE ………Osasun Eskubidearen aldeko Elkartea/ Asociación por el Derecho a la Salud.
OSATZEN ……Familia eta Komunitateko Medikuen Euskal Elkartea/Sociedad Vasca de Medicina de Familia y Comunitaria.

Apoyo frente a las Adicciones, durante esta epidemia de coronavirus

apoyo frente a las adicciones durante el covid 19
ome
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AEN
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Osalde
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Guía 3
Apoyo frente a las Adicciones, durante esta epidemia de coronavirus.

La salud no es solo ausencia de enfermedad, también es bienestar subjetivo, es decir, la satisfacción y capacidad de desarrollo respecto de los proyectos de vida. Debemos abordarlo no solo médicamente, sino psicosocialmente, con estrategias de adaptación de las personas, familias y la propia comunidad. Ahora asistimos a una medida inesperada de gran impacto sociosanitario en esta confrontación contra el virus COVID-19. Un periodo de confinamiento doméstico de la población bajo el lema #quédateencasa, un gran reto comunitario donde subrayamos la encomiable labor del personal sanitario y de todas las personas que mantienen el sistema. Las interferencias en nuestra vida cotidiana son y serán miles, las rutinas en el hogar, en el trabajo, en el ocio, en cualquier espacio público y privado se ve afectado con unos costes económicos y laborales que comenzamos a temer. Pero nos han de preocupar también los costes sociales, familiares y personales. Conscientes o no, es posible que veamos recortados aspectos de nuestros derechos y libertades, aflorarán vivencias de soledad y, casi seguro, otros síntomas asociados a nuestra ansiedad y estados de ánimo.

Estamos ante una situación de alarma en la salud mental, directamente por esta pandemia y por las consecuencias laborales y económicas. Asistimos a una limitación de apoyos sociales, duelos asociados a pérdidas laborales, rupturas afectivas y pérdidas de seres queridos a los que no podemos velar por la actual situación, van a estar afectando nuestras emociones, y será prioritario el sistema de apego con la compañía de estos otros seres queridos que están en nuestra casa. Hay cuadros psicológicos, psiquiátricos y comportamentales como las depresiones, algunas muy severas, trastornos psicóticos y las adicciones que exigen una atención específica. Es el caso de las Adicciones, sabemos que el consumo de diferentes sustancias puede ocasionar dependencias o cuadros relacionados con consumos excesivos, intoxicación o abstinencia, teniendo consecuencias no sólo en quien las consume sino también a nivel social, familiar, en la comunidad vecinal y ocasionalmente por las calles y carreteras. No olvidemos que vivimos en una sociedad donde hay un consumo de drogas importante. Ahora, este contexto psicosocial nos ha sorprendido, con demasiados aspectos novedosos que nos van a obligar a “inventar” iniciativas que ayuden a recuperar la salud de las personas afectadas por cualquier motivo.

A veces, en esta situación podremos ver un mantenimiento del problema o incluso veremos que el cuadro adictivo se intensifica, y puede haber problemas que aumenten, por ejemplo el abuso de videojuegos o de juegos online y el consumo de sustancias legales, como los hipnosedantes, o en distintos patrones como el consumo solitario de alcohol. No son pocos quienes si no salen a comprar se van a sentir muy mal, se van sentir muy enfermos. En estas primeras semanas de confinamiento los datos de consumo apuntan a un aumento de la compra de cerveza en supermercados, aunque este hecho nos puede llevar a una interpretación errónea de la realidad ya que no debemos interpretar que se consume más alcohol; pues hay que recordar que los bares están cerrados y, sin embargo, sí es posible que se hayan dado descompensaciones, cuadros de abstinencia a alcohol, precisamente por un consumo escaso respecto a semanas previas. Por contra, es muy posible que disminuya el consumo de hachís, cocaína, heroína, u otras sustancias psicoactivas ilegales, puesto que ha disminuido significativamente la oferta de estas sustancias en el mercado a causa de la situación de Estado de Alarma y el miedo al contagio. Está por ver si las personas harán lo de siempre, “más de lo mismo”; o si como respuesta a su malestar por el encierro, por la desesperanza, o el aumento de la ansiedad, inclusive por mera cuestión existencial o por descompensación psicológica optan por consumir alguna sustancia pese a la restricción. Esto podría ocurrir con el tabaco y con bebidas alcohólicas, pero también con algunas sustancias estimulantes, hipnosedantes o también medicamentos que se prevé tengan un aumento en la demanda en las consultas y farmacias.

Sabemos que el aislamiento puede aumentar el riesgo de recaídas, con el aburrimiento y la frustración como motores de riesgo para una persona con una adicción. También estamos encontrando muchos casos de personas que están llevando bien esta situación, o dicho de otra manera, la cuarentena les ha impedido consumir y eso les ha sentado bien. Muchos jóvenes que consumen hachís han afirmado de manera sucinta encontrarse mejor, más positivos y con ganas de hacer cosas. Así pues, el confinamiento es también una oportunidad para mantenerse en la abstinencia. No pueden comprar, no pueden salir de casa y aunque al inicio tuvieron abstinencia, a los quince días de confinamiento, no serán pocos quienes aprovechen la situación para mantenerse sin consumir. Por otro lado, es previsible un mayor riesgo de recaídas en pacientes que estaban en tratamiento y lo tuvieron que interrumpir. Basta recordar que la adicción es una enfermedad recidivante con un importante componente emocional, con un distorsionado manejo de emociones pues les suele costar “sentir”, y se orientan a consumir para manejar esa emoción incómoda, mitigarla o amortiguarla.

  • El confinamiento obligado y necesario para la contención de los contagios supone una situación potencialmente crítica para que todas las personas puedan tener algún malestar. Quienes en el presente o en el pasado reciente tuvieron o tienen una situación de emociones disfuncionales o traumatizantes pueden volver a consumos inapropiados.
  • Esto lleva a conductas compulsivas, impulsivas y/o adictivas. El malestar, a su vez, puede ser de hiperactivación o de hipoactivación. Una y otra pueden llevar a consecuencias propias de cualquier dependencia.
  • Esta adicción a una sustancia en el confinamiento puede llevar a una vivencia y comportamiento retraumatizante, con el correspondiente riesgo de descompensación psiquiátrica. Estamos ante un colectivo vulnerable.
  • La atención psicológica se presenta, en este escenario de confinamiento actual, como una necesidad, a sabiendas de que sí hay recursos, aunque estos estén limitados.

Situaciones de riesgo psicosocial.

Hay circunstancias, en las vidas de las personas que, en una situación de estas características, pueden suponer mayores riesgos psicosociales, como son:

  • Dependencia del alcohol o de otras sustancias adictivas.
  • Situación de calle; personas sin techo o en precariedad habitacional.
  • Ausencia de vínculos con los que mantener una comunicación activa.
  • Ausencia de recursos personales para el entretenimiento.
  • Convivencia en entornos de riesgo (viviendas con violencia y sin apoyos).
  • Residir con persona violenta con repercusión en menores, personas mayores, mujeres, familia, vecindario…
  • Soledad no deseada y ausencia de redes de apoyo.
  • Pérdidas de puesto laboral.
  • Precariedad económica y ausencia de recursos económicos.
  • Y toda la variedad de factores socioculturales: familiares (uso de drogas por el padre y/o la madre o actitudes positivas hacia los consumos, divorcio o separación de los progenitores mal llevada, que suelen generar no pocos conflictos, o problemas de manejo de la familia, y bajas expectativas para niños/as o para el éxito); relacionados con el grupo de iguales (amistades con consumo de drogas, actitudes favorables hacia el consumo y, conducta antisocial o delincuente temprana); el entorno escolar y/o laboral (temprana conducta antisocial, incumplimiento normativo, poca dedicación, fracaso o abandono académico); y la comunidad (sin adecuada vinculación social, deprivación económica y social y, fácil disponibilidad de sustancias tanto legales como ilegales).

Adentrándonos en las cuestiones biológicas destacamos:

Parte de la población consumidora de opioides, los heroinómanos, es una población cronificada que padece comorbilidad con otras enfermedades. Es un colectivo que destaca por ser una población envejecida de consumidores, un grupo vulnerable, que nos sitúa ante una población de riesgo ante el Covid-19.

  • Según la Actualización del Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanías (OEDT, 2020) sobre las implicaciones de COVID-19 para las personas que usan drogas y los proveedores de servicios de drogas elaborado en el mes de marzo, “La prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma son altas entre quienes están en tratamiento por el uso de drogas, y fumar heroína puede ser un factor agravante” (Palmer et al., 2012). Debido a que COVID-19 (como cualquier infección grave del pulmón) puede causar dificultades para respirar, puede haber un aumento en el riesgo de disfunción respiratoria entre usuarios de opioides. La naloxona bloquea el efecto y revierte las dificultades respiratorias causadas por los opioides y se usa en entornos hospitalarios y comunitarios como medida de prevención de sobredosis. Habrá que considerar si la naloxona favorece o afecta las dificultades respiratorias causadas por COVID-19.
  • En relación a los fumadores destacamos un reciente metaanálisis (Vardavas y Nikitara, 2020) donde se revisaron 71 estudios sobre pacientes contagiados de COVID-19 y la severidad de la enfermedad. Realizados en personas que fuman corrobora que fumar, con el impacto negativo que tiene el tabaco en los pulmones, está relacionado con complicaciones en personas con Covid19. Fumar empeora el pronóstico de la enfermedad, debilita el sistema inmunitario y su respuesta ante infecciones. También se reflejaba que del grupo de pacientes que necesitó ventilación mecánica o fue ingresado en la UCI o falleció, el 25% era fumador y un 7,6% era exfumador, poniendo en evidencia que uno de cada tres casos de complicaciones respiratorias estaba relacionado con el uso de tabaco. Por otro lado, el consumo de tabaco y la dependencia de la nicotina son muy comunes entre quienes dependen de opiáceos pudiendo aumentar el riesgo de tener cuadros más negativos.
  • Sobre los medicamentos hipnosedantes e hipnóticos, en esta pandemia de COVID-19, Laporte y Healy (2020) señalan que todos los medicamentos deben revisarse críticamente en los ensayos clínicos y estudios observacionales en la asociación entre la toma de medicamentos y el riesgo de adquirir neumonía y sus complicaciones. Medicamentos muy utilizados, como los analgésicos opioides, antipsicóticos y antidepresivos, los fármacos anticolinérgicos, corticosteroides inhalados y otros pueden aumentar el riesgo de neumonía. Ocurre que los pacientes de edad avanzada son propensos a recibir uno o más de estos medicamentos. Tratamientos que a menudo son ineficaces y se administran por períodos muy largos, a dosis incorrectas o con indicaciones no aprobadas. En esta pandemia, los tratamientos crónicos deben revisarse y, en ciertos casos, pausar algunos medicamentos y controlar sus efectos.
  • En cuanto a los estimulantes merece destacar la cocaína, ya que se encuentra una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares entre los pacientes que se inyectan drogas y las personas que usan cocaína (Thylstrup et al., 2015; Schwartz et al., 2010). Por su parte la metanfetamina constriñe los vasos sanguíneos, lo que puede contribuir al daño pulmonar, y existe evidencia de que el uso indebido de opioides puede interferir con el sistema inmunitario (Sacerdote, 2006).

Claro que también los factores de protección ejercen su papel favorable:

De forma sintética y dentro del ejercicio de la transparencia podemos exponer los factores de protección que con más frecuencia se usan en la prevención de drogas:

  1. Factores de protección individuales como el autocontrol, la autoestima, la tolerancia a la frustración, el saber resolver conflictos, manejar la propia ansiedad, ser autónomo. Y aunque no esté muy de moda también incluimos los valores personales como el altruismo, la prudencia, competitividad adecuada, la normatividad, la proyección y planificación de futuro o responsabilidad, o las adecuadas actitudes vitales como valoración del esfuerzo para lograr metas, establecimiento y cumplimiento de límites, asumir normas, control adecuado sobre la conducta.
  2. Entre los factores de protección familiares podemos destacar la tan necesaria comunicación, participación y disfrute del ocio familiar, la supervisión parental cuando nos referimos a jóvenes y el posicionamiento claro de los padres frente a las drogas (en el caso de hijos adolescentes).
  3. Entre los factores de protección sociales: pertenecer a grupos sociales, el fuerte apego al barrio, la presión de grupos adaptados a sus normas asociadas, las habilidades sociales o el uso positivo del tiempo libre.

La epidemiología muestra que, en estas situaciones, además de aumentar los trastornos de ansiedad, y los riesgos de cuadros depresivos, así como abuso y dependencias del alcohol, han aparecido en escena otros síntomas producto de los cambios de funcionamiento social. Así nos vamos a encontrar también con trastornos de la conducta alimentaria, trastornos por estrés post-traumático, hiperfrecuentación por cuestiones psicosociales, adiciones sin sustancias y, con ellas, problemas varios de salud mental asociados no solo al confinamiento sino también a la precariedad y a la exclusión.

Reacciones similares a las demás personas.

Quienes tienen una adicción pueden tener diferentes reacciones, similares a otras personas de la ciudadanía, en esta situación de epidemia/pandemia. Estarán estresadas y preocupadas, con reacciones durante el periodo de cuarentena o aislamiento como: miedo a enfermar y/o morir; preocupación por no generar ingresos y/o ser despedido de su trabajo; temor posterior a ser excluido socialmente por su problemática en una situación que se prevé más complicada de lo normal; temor a no responder adecuadamente y defraudar a sus seres queridos ante la “necesidad” de consumir; sentimientos de impotencia, aburrimiento, soledad y tristeza; miedo a vivir la experiencia de una epidemia en una situación crítica. Esto va a requerir del manejo de situaciones del riesgo, de los deslices y de las recaídas. Veamos:

  • Manejo de las situaciones de riesgo. El mantenimiento de la abstinencia y la prevención de las recaídas tienen mucho que ver con en el manejo de las situaciones de riesgo. Es importante conocer las motivaciones para consumir sustancias (“bebo cuando estoy solo, si estoy triste, si discuto, o cuando estoy tenso, si estoy sola en casa, etc.”) ya que conociendo estas situaciones de riesgo podremos afrontar mejor las dificultades, aunque aparezcan descontextualizadas. Conocer las situaciones de riesgo nos sirve para identificar cuando aparece el impulso de beber, el contexto concreto donde se produce, y tras identificarlo podremos realizar actuaciones destinadas a neutralizarlo, eso es el manejo de la sed, o de la emoción asociada a la necesidad de la sustancia problemática. Identificar situaciones de riesgo permite tomar medidas contra ellas. Ahora que no se puede ir a bares, ni a fiestas, ni salir con amistades, no tener alcohol en casa es una situación nueva, pero sin duda, esta actual abstinencia forzada es la estrategia más eficaz para mantenerse abstinente. El papel del terapeuta desde la distancia- y en casos de urgencia presencialmente con todas las medidas de seguridad tomadas en la consulta y o el centro sanitario, es reforzar esas conductas de evitación. Las anteriores situaciones de consumo deben ser sustituidas por otras, para consolidar nuevos hábitos. La sed, como necesidad de ingerir líquido, pero sin alcohol.
  • Manejo de la sed. La sed es la gana y necesidad de beber; pero también es el apetito o deseo ardiente de algo. La sed forma parte de los estímulos que ponen en marcha el deseo de beber. Y la sed es sinónimo de deseo o impulso de bebida, y es el componente esencial de las situaciones de riesgo, cuyo manejo es uno de los elementos centrales del manejo de éstas y de la prevención de recaídas. La acción terapéutica hace explícita la posición de detectar y reconocer el deseo de beber, separase de él y posicionarse respecto a él.
  • Manejo de la recaída. Ante su presencia, el primer paso es diferenciar desliz y recaída (siguiendo las propuestas de Marlat (1998) trabajando con la persona la diferencia entre ambas situaciones. Hay que analizar cómo se ha producido, y ayudar al paciente a revivir la situación que le llevó al consumo. Eso se convierte en una toma de conciencia del proceso, lo que permite a paciente y terapeuta compartir acontecimientos que llevaron a la recaída, fijar los momentos claves en los que la decisión de consumir se abre, y revisar las estrategias de afrontamientos que se pusieron en marcha. Así mismo ha de revisarse, el estado emocional que llevó a la recaída, y también el estado que suele estar presente los días posteriores a la recaída: sentimientos de fracaso, inutilidad, vergüenza, culpa, o también una euforia defensiva o sentimientos de ira y resentimiento contra personas y situaciones que son un obstáculo para seguir bebiendo y satisfacer sus deseos.

Tenemos que caminar, en suma, hacia la construcción del trabajo en red. Ahora no es posible salir, después habrá limitaciones durante un tiempo, pero desde el teléfono u otros sistemas en red, desde la comunicación con miembros de la familia y con elementos de apoyo, podemos comenzar a tejer esa red.

Acompañar el impacto psicológico de las personas adictas

En buena lógica hemos de seguir estrictamente las directrices de las autoridades sanitarias, con las medidas preventivas, diagnósticas y terapéuticas. Medidas que la ciudadanía debe entender y cumplir.

Pacientes con comorbilidad, con Patología Dual, presentan peculiaridades psicopatológicas y conductas que merecen nuestra especial atención. Son personas que presentan, simultáneamente, una patología adictiva y otro trastorno mental, lo que conlleva algunos condicionantes asistenciales a tener en cuenta en la intervención clínica:

  • 1. Debido a la cuarentena y a los controles policiales para hacerla respetar, es muy probable que falten sustancias psicótropas en el mercado ilegal. La limitación de sustancias psicótropas puede provocar cuadros de abstinencia que generen síntomas ansioso-depresivos y conductas anti-normativas en estos pacientes.
  • 2. La falta de sustancias psicoactivas puede provocar la descompensación psiquiátrica, con el riesgo de que presenten alteraciones conductuales y riesgo autolítico. No es descartable un deficiente acceso a la dispensación y prescripción de medicamentos (dificultades en su elaboración o distribución), como metadona y otros opioides, disulfiram, tranquilizantes, etc., lo que puede propiciar recaídas o reagudizaciones.
  • 3. Puede ser difícil la convivencia familiar si, junto al estrés de la cuarentena, muchas familias deben acoger en casa a personas con enfermedad dual que habitualmente hacen una vida callejera.
  • 4. Pacientes con patología dual que viven en situación de marginalidad, precisan implementar una cuarentena coercitiva que será, en muchos casos, muy difícil de sobrellevar.
  • 5. Ante la situación crítica del sistema sanitario, algunas unidades de desintoxicación, comunidades terapéuticas y otros recursos específicos pueden bloquear los ingresos, y hasta donde sabemos, han bloqueado los ingresos quedando algunas personas en mayor situación de vulnerabilidad.
  • 6. Es preciso informar a estos pacientes y a sus familias los teléfonos de la Red de salud mental y adicciones donde pueden consultar sobre su situación clínica. Si la atención por teléfono no fuera suficiente, es necesario recomendar a las personas con patología dual que no acudan a urgencias generales (ya colapsadas) y lo hagan a los dispositivos habituales.
  • 7. Pacientes que tengan que ingresar por el COVID-19, han de ser identificados como pacientes con patología dual que necesitan una medicación adicional a las medidas anti-infección.

Síndrome de abstinencia.

El síndrome de abstinencia es la situación por la que pasan las personas drogodependientes y quienes abusan repetidamente de los consumos, cuando carecen de sustancias en su cuerpo. Lo que se conoce como “Síndrome de Abstinencia” son un conjunto de reacciones físicas psíquicas y conductuales que aparecen cuando una persona que sufre un trastorno adictivo cesa su consumo.

Ahora que no hay movimiento, no se puede trapichear, no se puede comprar ni vender drogas ilegales y las existencias se han ido agotando. Las policías vienen realizando algunas aprehensiones y detenciones y, aunque sepamos que es solo una parte mucho menor de lo que suele circular, ocurre que el confinamiento dificulta de manera muy significativa el movimiento de estas mercancías ilegales. Es conocido que han caído mucho estos consumos.

Como también es conocido que las solicitudes de ayuda a los Centros asistenciales (centros de salud, de salud mental o de atención de las adicciones) siguen siendo frecuentes. Según los datos que disponemos ha aumentado la demanda de medicación ansiolítica e inductora del sueño. Y como ya apuntábamos, si hablamos de alcohol o tabaco es fácil suponer (y comprobar) el aumento de consumos en el ámbito doméstico. Lo dicen los estanqueros y las tiendas de comida y bebida, o simplemente con echar un vistazo a las estanterías semivacías de botellas de cerveza o vino en los grandes supermercados, aunque estos datos estarían por confirmar puesto que hay otros establecimientos que dispensan alcohol que han cerrado.

Estas personas con trastornos adictivos salen más, y pueden tener mayor osadía de romper el confinamiento por si pueden hacerse con “algo”, pero por la evidente falta de drogas por la actual situación, puede generarse irritabilidad, y no poca frustración, y si el síndrome de abstinencia es agudo, pueden llegar a actuar con violencia.

¿Cómo se afronta un mes (o más) un proceso de rehabilitación?

Cuando se inicia un proceso de rehabilitación es importante ocupar el tiempo con actividades diversas (de ocio, creativas, realizar deporte, de organización del día a día, y si se apoyan en grupos de ayuda mutua, tanto mejor) que ahora estarán limitadas por el espacio, al domicilio, en este sentido se pueden usar las tecnologías y seguir teniendo esos grupos de apoyo de modo on line. Además, el apoyo de la terapia individual o grupal y la asistencia al Centro de atención a las adicciones ahora lo tendremos solo en formato online y ocasionalmente, puesto que, en general, muchos trabajadores también están confinados y solo unos pocos son los que mantienen la actividad de los centros. El Estado de Alarma limita la libre circulación de las personas a lo estrictamente relacionado con ir a comprar alimentos o productos de higiene, acudir al centro sanitario si es necesario, a la farmacia, y a algunos trabajos, si son actividades imprescindibles para el sistema, y poco más. Todo esto se ha traducido en la cancelación de las terapias presenciales y las actividades habituales. Tener demasiado tiempo libre, si no se es capaz de organizar y rellenarlo adecuadamente, puede ser un riesgo para la recaída en las personas en proceso de rehabilitación.

La sociedad ha tenido que frenar la vida cotidiana a la que estábamos acostumbrados. Se ralentizan ritmos y rutinas que quedan relegados al ámbito doméstico. No es fácil, pues quienes están acostumbradas a gran actividad ahora se ven obligadas a estar horas y horas, día tras día en casa con poca actividad física. Si alguien tiene una mala relación con algún familiar, se ve obligado a compartir el espacio con personas que, tal vez, les gustaría no ver a lo largo de un mismo día, en este sentido y como la prioridad es la salud se recomienda que se pospongan todas las dificultades o conflictos para ser abordados en otro momento. Si viven solas pueden experimentar la soledad de no hablar con nadie. Las personas mayores, población de riesgo de esta enfermedad, pueden estar sintiendo miedo y mayor aislamiento. Los niños y niñas, acostumbradas a correr por los parques y patios escolares, verán limitado su espacio a pocos metros cuadrados. Todo ese grupo, además debe sentirse ‘agradecido’, pues hay situaciones peores como quedar en casa encerrada con tu maltratador. O no tener casa, ser alguien “sin hogar”. Esa legitimidad para quejarse, también puede ser pesada en estos momentos.

Algunas ideas para estos días.

Cada caso es muy particular y tendríamos que valorarlo, pero en general podremos resumir esas ideas:

  • Es conveniente establecer rutinas, respetar horarios de forma flexible, que incluyan higiene diaria, limpieza del hogar, alimentación saludable, espacio para tareas obligatorias y de ocio, así como hacer ejercicio físico en casa.
  • Intentar gestionar pensamientos negativos, ser conscientes de ellos y asumir que la realidad se puede construir de muchas maneras.
  • Hay que recordar que es más que conveniente mantener contacto con familia y buscar la complicidad de amistades, compañeros de trabajo, etc mediante videoconferencias o llamadas, pues es importante sentirse parte de un grupo. Aprovechar para expresar emociones. Y como decía Séneca “hay que saber tomárselo con humor, y entonces hasta tiene gracia”.
  • Fomentar la creatividad, tal vez sea un buen momento para desarrollar una afición nueva o retomar esas aficiones que habíamos apartado a causa de esa constante falta de tiempo de nuestros días como leer, pintar o incluso bailar y manualidades de todo tipo… complemento de una mayor comunicación.
  • Y como estamos comprobando, esta puede ser una excelente oportunidad para las personas con trastornos adictivos, encerrarse, sanarse, y seguro en pocos días se sentirán mucho mejor, el conflicto puede entenderse como oportunidad, una oportunidad de abandonar el trastorno adictivo. Todo irá bien.

Recomendaciones para seguir y prevenir recaídas.

CONSEJOS PARA CONTROLAR EL SÍNDROME DE ABSTINENCIA.

Lo fundamental, quienes estaban en tratamiento o en un proceso rehabilitador, es pedir ayuda, coger el teléfono, hacer uso de la videollamada y llamar a algún miembro del grupo terapéutico o al profesional: la psicóloga, al terapeuta que te está atendiendo… Y, por supuesto, comentar esas ganas de consumir. Puede ayudar mucho a un paciente transmitir sus ganas de consumir. Estas ganas de consumir en numerosas ocasiones disminuyen simplemente por el hecho de expresarlo. Poder hablar con alguien y que ese alguien valide el sentimiento que está teniendo el paciente puede resultar muy importante. Le pueden decir qué hay después de ese consumo y eso va a frenar su impulso, aunque solo sea con palabras. De modo que, el tener siempre un número de teléfono al que acudir y a alguien que te pueda escuchar durante un tiempo es una buena herramienta.

¿QUÉ PASA CON QUIENES YA HABÍAN SUPERADO SU ADICCIÓN?

En cuanto a los pacientes que ya han finalizado un tratamiento por cualquier tipo de adicción y han adquirido los recursos para manejar su problema, obviamente tienen menos riesgo de recaída que los que todavía están en tratamiento. Aunque depende del tiempo de abstinencia: sabemos que cuanto más tiempo se lleva sin consumir o sin jugar, menos riesgo se tiene de recaer. Para reducir el posible riesgo, concretamente con respecto al juego online, es una buena estrategia animar a no utilizar ordenador ni móvil, o limitar las horas de su uso. En buena lógica, el riesgo a una recaída es mayor en aquellos que han dejado de consumir hace poco que en quienes llevan diez años de abstinencia, se sobre entiende que los que llevan más años sin consumir tienen muchas más herramientas para manejar sus emociones y los distintos malestares, lo que no evita que en determinadas situaciones puedan recaer. En la actual situación es probable que pueda haber un aumento de ese malestar y, por ende, un aumento de deslices o recaídas. A medida que pasan los días es más frecuente que nos lleguen malas noticias y probablemente conozcamos a personas que ha podido fallecer por el virus, lo que fácilmente genera un malestar y duelos a resolver.

Encerrarse con una adicción.

La cuarentena pone a prueba los procesos de desintoxicación. Las personas adictas han vuelto a casa y la crisis del coronavirus ha obligado a los Servicios de atención a reorganizarse: muchos pacientes se han puesto en contacto con red familiar o han vuelto con sus padres. Los que no tienen un sitio al que volver o a quién acudir y los que necesitan mayor vigilancia permanecen en los centros. En muchos Centros se ha propuesto el encierro de trabajadores durante un número de días con el objetivo de minimizar el contagio bajo el lema: mínimo personal máximo de días en el Centro.

Se sobre entiende que la cuarentena es una situación estresante para todos, tanto trabajadores como usuarios. Para los adictos, la forma de actuar ante el estrés puede ser el consumo. Y por ello se entiende que puede haber mayor riesgo de recaídas. En los Centros se ha propuesto el mismo control, es decir que existan menos oportunidades de consumo y a la par manejar ese estrés.

Los diferentes profesionales coincidimos en que lo más complicado es organizarse la primera semana, a los cambios organizativos ya de por sí estresantes se suma el miedo al propio virus, así que es el peor momento. Pero la opinión general es que uno se va acostumbrando. Los que hemos trabajado muchos años en comunidades terapéuticas y centros asistenciales sabemos que en situaciones difíciles los usuarios suelen responder bien e incluso hay menos recaídas y conflictos.

Los Centros asistenciales de drogodependencia realizan servicios mínimos, el suministro de metadona y la asistencia telefónica (psicológica y social) a sus usuarios. También estamos comprobando que muchas personas que hasta ahora podían ganarse la vida trabajando, han dejado de hacerlo y tenemos que ayudarles a comprar comida. Surgen muchas iniciativas que trabajan en red.

Servicios de atención a las adiciones más eficaces.

  • 1) Implementar medidas de prevención contra la transmisión del virus.

Para reducir la transmisión de COVID-19, se debe desalentar el uso compartido de drogas o de material para su uso, así como promover medidas de distanciamiento e higiene social. Con desarrollo de estrategias de comunicación para el abordaje de diferentes comportamientos y grupos de usuarios, incluidos a sectores como las personas sin hogar y usuarias de drogas recreativas. Se trata de difundir mensajes claros sobre cómo reducir el riesgo de infección y poner a disposición de los usuarios del servicio y su personal los materiales apropiados que deberían incluir:

  • Medidas de protección personal, como promover prácticas de higiene y reducción de riesgos, por ej. toser y estornudar en el codo. Asegurar que los baños tengan jabón y toallas para el secado; desinfectante para manos en puntos clave en las instalaciones, incluidos mostradores, entradas y salidas.
  • Medidas ambientales: limpieza frecuente de las superficies usadas, minimizar el intercambio de objetos o garantizar una ventilación adecuada.
  • Las prácticas de riesgo (compartir drogas e instrumental) debe revisarse para adecuarlas al objetivo de reducir el peligro de exposición al virus. Las prácticas de fumar e inhalar que limitan el intercambio entre los usuarios han de adaptarse, y ampliar la provisión de equipos para el autoaislamiento.
  • Promover e introducir medidas de distanciamiento social entre personas en tratamiento y quienes trabajan con este grupo. Evitar el contacto cercano (saludos de manos, abrazos y besos), pararse a distancia adecuada y limitar la cantidad de personas que usen los servicios al mismo tiempo.
  • Protocolos para que los Servicios de salud atiendan a quienes tengan signos de posible infección por COVID-19. Provisión de máscaras para quien presente síntomas respiratorios (tos, fiebre), áreas de aislamiento y procedimientos de derivación y notificación según pautas en curso.
  • Los Centros de atención ofrecerán pautas e información para grupos específicos (de enfermedad crónica y con condiciones inmunocomprometidas).
  • 2) Garantizar la continuidad de la atención durante la pandemia.

Será crucial garantizar la continuidad de los servicios básicos de salud para los usuarios de drogas. En este contexto, es vital garantizar que los servicios cuenten con los recursos adecuados, se implementen medidas de protección del personal y se priorice la planificación del servicio.

  • Los Servicios de tratamiento de drogas y los servicios de reducción de daños de bajo umbral son servicios de salud esenciales, que deberán permanecer en funcionamiento en condiciones restringidas.
  • Por ello, garantizar la prestación continua de servicios de tratamiento de drogas, incluidos los medicamentos de sustitución de opioides y otros medicamentos esenciales para los clientes, será una consideración primordial.
  • Se necesitarán planes de contingencia para la posible escasez de medicamentos y equipos.
  • Los servicios deberán planificar la probabilidad de ausencias del personal mediante el desarrollo de políticas flexibles de asistencia y ausencia de personal, identificando funciones y puestos de trabajo críticos, y planificar una cobertura alternativa por el personal de capacitación cruzada.
  • Planificar alternativas temporales caso del cierre de centros (suministro de medicamentos a través de farmacias, llamadas telefónicas o videollamadas para evaluación y seguimiento) y adaptar las prácticas (llevar a casa el tratamiento de sustitución de opioides).
  • Puede ser necesario suspender, reducir o implementar alternativas a las citas individuales, grupales y presenciales en la pandemia.
  • La disponibilidad y accesibilidad de la provisión de servicios para quienes no tienen hogar será una consideración importante, al carecer recursos para protegerse y aislarse.

Protección del proveedor de servicios en la pandemia.

  • Proporcionar información necesaria sobre medidas de prevención.
  • Proporcionar el equipo de protección necesario para el personal e introducir protocolos para reducir los riesgos de transmisión tanto para el personal como para los pacientes, incluido el uso de barreras físicas para proteger a quien interactúa con personas en estado de infección desconocido.
  • Minimizar el número de miembros del personal que tienen interacciones cara a cara e introducir políticas y procedimientos de gestión de riesgos apropiados para clientes con síntomas respiratorios.
  • Revisar las prácticas de trabajo para el personal y los voluntarios con alto riesgo de COVID-19 grave (quienes son mayores o tienen condiciones de salud subyacentes), con la introducción de trabajo remoto cuando sea posible.
  • Establecer reuniones virtuales periódicas para permitir una respuesta rápida a los problemas que surgen en la situación local y las medidas rápidamente cambiantes tomadas por los gobiernos locales y nacionales.

Breves recomendaciones de protección.

Para quien esté en un proceso de rehabilitación por haber tenido una conducta y un trastorno adictivo, y cualquier persona en este confinamiento de un mes, es posible aprovechar el tiempo en clave de salud. Sabemos que es una situación difícil, compleja y dolorosa pero la rehabilitación puede continuar. ¿Cómo? Con estas sencillas recomendaciones de protección a tener en cuenta:

  1. El autocuidado debe ser el centro de la respuesta protectora. La ciudadanía debe centrarse en lo que puede controlar (tener higiene) en lugar de lo que no controla (detener el virus). Vigilar la higiene (aseo, vestimenta, ejercicio, nutrición y sueño adecuados) pues la transmisión del virus depende de la conducta de cada uno/a.
  2. La comunicación transparente y reflexiva podría contribuir a la confianza y al sentido de control. Asegurar el descanso adecuado, ser capaces de atender las necesidades personales próximas (como cuidar de los miembros de su familia). Escuchar a quienes se tiene en casa y que desean compartir sus historias, acercarse. Esas conversaciones en casa y con alguna amistad o familiar, fomenta el acercamiento, hablar de cuestiones siempre pendientes.
  3. La provisión de alimentos, descansos, tiempo de desconexión y tiempo libre adecuado son tan importantes como la provisión de protocolos de protección individual.
  4. Reconocer los síntomas. Pide ayuda si descubres que no puedes manejar tus emociones, busca un profesional de salud mental. Si es preciso, toma contacto (telefónico, videollamada…) con un terapeuta.
  5. Comparte y pregunta sobre tus preocupaciones. Libera la tensión y no te satures. Sin rumiar pensamientos ni emociones. No debemos interpretar de forma catastrófica las sensaciones corporales. Piensa que vamos a de esta situación acuérdate de esto.
  6. Una zona de descanso, respetando distancias y medidas de higiene, reduce la fatiga y el estrés.
  7. En casa dedícate a disfrutar con los seres queridos y busca momentos de aislamiento y distracción, conecta con amistades y seres queridos más alejados.
  8. La atención y ayuda a los familiares de los trabajadores de la salud mejoraría la confianza y disponibilidad de la fuerza laboral.
  9. Mantén rutinas diarias con flexibilidad. Prioriza tu bienestar y salud mental positiva. Meditar o hacer ejercicio físico, prácticas de relajación, leer algo, o tomarte unas horas contemplativas. Tendrá un impacto positivo en tus pensamientos y sentimientos.
  10. Finalmente, es importante estar activas todas las personas: lecturas, escuchar música relajante, escribir, dibujar, tejer, juegos, manualidades, coser, ordenar, ejercicio físico, cocinar, ocupaciones diversas, etc.

Algunas Ideas fuerza a recordar más alá de las Adicciones.

  1. La pandemia causa sufrimientos psicológicos y sociales a la población afectada. Sus efectos pueden amenazar los derechos humanos y el desarrollo.
  2. El estado emocional individual y colectivo, influye en la capacidad de la población para adoptar medidas de prevención adecuadas y en la capacidad de respuesta asistencial de los equipos de salud. La falta de confianza en la información y en las medidas propuestas, son respuestas habituales.
  3. Por lo tanto:
    • El componente psicosocial debe convertirse en un eje transversal prioritario que impregne las actuaciones en la situación de emergencia para el abordaje efectivo de la pandemia y la disminución de sus consecuencias.
    • Fundamental la coordinación de los actores que participan.
    • Es urgente el cuidado de la salud de quien trabaja en el sector de la Salud (“cuidar a quienes nos cuidan”) para atender a quien demanda cuidados.
    • Se requiere de financiación y recursos que sustenten las estrategias

Posibles recursos profesionales y organizaciones.

  • Tfno. del Centro de Salud (Osakidetza) de referencia más próximo.
  • Tfno. del Centro de Salud Mental (o centro / módulo de atención a las Adicciones) de referencia.
  • Tfno. de consejo sanitario en País Vasco: 900 20 30 50; Evitar llamar al 112, de emergencias.
  • Tfno. Mujeres en situación de violencia de género, que viven con agresor: 900840111 (24h.). Si está sola con su agresor: 016; 900200999.
  • Psikobizi, Servicio de Primeros Auxilios Psicológicos: Whatsapp: 686202918; psikobizi.bizkaia@cop.es; Servicios similares desde los Colegios de Psicología.
  • Fundación Gizakia: 94 4471033; Avda. Madariaga, 63. Bilbao. Ampliado el servicio en la Sala de Consumo Supervisado y con Unidad móvil, además de otros programas

Bibliografía.

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Esta Guía 3 Apoyo frente a las Adicciones durante esta epidemia de coronavirus se editó en Bilbao, el 9-4-2020.

Coordinación, revisión bibliográfica, redacción de textos e imágenes por Fernando Pérez del Río, Iñaki Markez y Patricia Insua.

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