Apuntes para un acercamiento a la psiquiatría como instrumento político.

Apuntes para un acercamiento a la psiquiatría como instrumento político

Notes for an approach to psychiatry as a political instrument.

Miguel Hernández González (1), Amaia Vispe Astola (2), José G.-Valdecasas Campelo (1).

(1) Psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias. Servicio Canario de Salud. (2) Enfermera especialista en Salud Mental. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Servicio Canario de Salud.

Resumen: En este texto hacemos una revisión no exhaustiva de algunos de los dilemas que presenta la psiquiatría desde el punto de vista político. Se aporta una opinión del autor basada en diferentes fuentes, bibliográficas y de otros ámbitos. Se analizan algunos de los efectos que la psiquiatrización de la vida cotidiana ha producido y la reacción que ha provocado por parte de profesionales críticos y colectivos de afectados. Finalmente se aportan unas breves y modestas propuestas para el futuro.
Palabras clave: psiquiatría crítica, antipsiquiatría, psiquiatría social, postpsiquiatría.


Abstract: In this text we make a non-exhaustive review of some of the dilemmas that psychiatry presents from the political point of view. An opinion of the author is provided based on different sources, bibliographic and other areas. Some of the effects that the psychiatrization of everyday life has produced and the reaction it has caused on the part of critical professionals and groups of affected people are analyzed. Finally, some brief and modest proposals for the future are provided.
Key words: critical psychiatry, anti-psychiatry, social psychiatry, post-psychiatry.

Norte de salud mental, 2019, vol. XVI, nº 61: 13-21.

El papel de los médicos como actores políticos queda patente continuamente en los medios de comunicación. Prácticamente todos los días aparecen profesionales de la salud dando consejos y advirtiendo sobre los riesgos de vivir y lo peligroso que es la vida fuera de la seguridad que ofrecen con sus consejos. Desde luego el papel de las tecnologías psi y en especial de la psiquiatría en este escenario está fuera de toda duda. En todos, insistimos en lo de todos, los programas
de radio del dial español hay profesionales de la psicología y/o de la psiquiatría para dar una explicación de lo que sucede en el mundo. En este sentido podemos encontrarlos dando explicaciones de por qué ha ocurrido un determinado crimen, qué explica el triunfo de Trump, el valor del fútbol como bálsamo social o dando opiniones sobre la salud mental de un juez que deja en libertad a un etarra. Es obvio que una profesión no le otorga a uno la omnisciencia de saber sobre lo divino y lo humano, pero así es como se nos presenta. Cada día ponga un psiquiatra en su vida.
Este texto solo pretende aportar unas meras notas mentales volcadas en el papel en blanco (lo de papel es metafórico obviamente) para compartirlas y debatirlas. Nos hubiera encantado contar con sesudos conocimientos, hacer unas citas de clásicos griegos o quizás de Foucault, eso lo encontrarán en otros artículos de esta y otras revistas (1). Estos apuntes tratan sobre la implicación de las disciplinas psi en la sociedad occidental, sobre las reacciones que, en especial desde finales del siglo XX, ha provocado por parte de sectores de usuarios y afectados por estas disciplinas y también por diversos profesionales críticos. Por supuesto no caeremos en la presuntuosa omnisciencia que criticamos en el párrafo previo. Lo que se aportará en este artículo son opiniones de sus autores, solo tienen ese valor, las opiniones que suscribimos proceden de mil y una discusiones, algunas lecturas, reflexiones personales, y seguramente también de la literatura y el cine.


(1) Para una excelente revisión de diferentes dimensiones de salud mental, desde una perspectiva crítica recomendamos especialmente los blogs: postPsiquiatría y Mad in America en español. En el número 132 (2017) de la Revista de la AEN se ha publicado una interesante compilación de artículos englobados bajo el epígrafe Postpsiquiatría editado por Amaia Vispe y Jose Valdecasas donde se pueden encontrar argumentos y reflexiones muy adecuadas para este fin.


1. La psiquiatría como regulador de la vida cotidiana.

El extenso carácter regulador de la vida por parte de la psiquiatría supera con creces las posibilidades de este artículo, por lo que nos centraremos en la incorporación de algunos aspectos que consideramos cruciales en este comienzo de siglo: la participación en la sumisión social, en la domesticación de los cuerpos y en la psiquiatrización de la vida cotidiana. El modelo biomédico, predominante en la psiquiatría, separa a la gente en normales y enfermos favoreciendo la estigmatización de las personas que se salen de la norma. En el caso de la psiquiatría da base teórica, y rienda suelta, a la utilización de técnicas de coerción. Esto se hace principalmente mediante la consideración de las personas afectadas por problemas de salud mental como incapaces (o discapaces, o minuscapaces). Hablando en su lugar, decidiendo lo que les conviene más para su vida, etc. Por supuesto, esta supremacía del modelo tecnológico ha sido ampliamente apoyado y fomentado por la industria farmacéutica que es la principal beneficiaria, lo que ha llevado a definir este modelo como modelo biocomercial (1). La industria hace esto a través de diversos mecanismos (2): En primer lugar, la restricción intencionadamente simplificada, del análisis de los procesos humanos que consensuadamente consideramos mentales reduciéndolos a una afectación de un cierto neurotransmisor en una vía determinada. En segundo lugar mediante la presión que se ejerce a la hora de generar nuevas categorías nosológicas, ampliación de los criterios de inclusión en las mismas de otras (disease mongering), la mayoría de las veces en relación al desarrollo de nuevas moléculas que aportan poco. En tercer lugar, al disfrazar de ciencia lo que no es más que propaganda comercial y no nos referimos sólo a las vistosas literaturas que nos dejan en sus visitas sino también a la profusión de artículos y simposium que se citan en las mismas, amén de charlas-cenas-viajes, etc. En cuarto lugar, al describir, performativamente (3), cualquier comportamiento humano como una alteración del cerebro, aboliendo el papel de la volición como reguladora de nuestras conductas. En quinto lugar, al premiar las publicaciones que se hacen en revistas cuyas líneas editoriales sostienen el modelo biotecnológico, revistas sostenidas principalmente a través de la financiación de la industria. Finalmente, la implicación de la industria en la formación de los futuros profesionales, bien sea mediante visita médica, al estilo clásico o incluso mediante la implicación en la financiación de universidades, con la lógica capacidad para proponer o vetar profesorado en función de sus intereses (2). Los conceptos: modelo biomédico, biotecnológico, biocomercial, neurobiológico o simplemente médico son, con diferentes matices en su definición, muy similares y para nosotros equivalentes. Porque da igual las sutilezas que intentemos representar con ellos, pertenecen a una misma matriz teórica y conducen unos a otros de forma inexorable.


(2) Esto ha pasado ya al Dr. David Healy, un prestigioso psicofarmacólogo, que ha sido vetado en Canadá por una compañía que financia la universidad. Ver: https://www. pharmapolitics.com. The David Healy Affair: drug, money and academic freedom.


A pesar de esta postura que sostenemos, nos gustaría, quizás saliéndonos del guión, hacer notar lo que consideramos dos falsos debates que existen en torno al modelo médico: en primer lugar, el modelo médico no es el modelo de los médicos, es un modelo basado en la secuencia anamnesis-evaluación-diagnóstico-tratamiento, lo que acompaña a la mayoría de los principios de las diferentes escuelas psicoterapéuticas (3). En efecto, no podemos reducir este debate al uso de fármacos o técnicas como la llamada terapia electroconvulsiva. Ese no es el problema, de hecho, cuando vamos a cualquier médico es lo que nos encontramos y no nos parece extraño. Pero ese malestar físico está producido por unos desórdenes fisiológicos que pueden, muchas veces, determinarse con una exploración y una serie de preguntas bien ordenadas. Las conclusiones a las que se llegan con este método tienen un porcentaje de error que es conocido también y los resultados de los tratamientos son también bastante previsibles. El problema es aplicar este método presuponiendo que un sufrimiento psíquico, o un comportamiento inapropiado, también tienen una causa fisiológica, sea por la presencia de unos circuitos neurobiológicos alterados, por la presencia de patrones cognitivos aberrantes, por una estructura psíquica perversa, neurótica o psicótica, por apegos inseguros o dobles vínculos. Por tanto, para intervenir tenemos que diagnosticar previamente lo que está pasando para proponer el tratamiento adecuado. En general tenemos muy poca fiabilidad en todas estas teorías, creemos honestamente que en nuestro ámbito (incluyendo la archiprestigiosa neurociencia), haciendo un símil con la historia general de la ciencia, seguimos estando en la era ptolemaica y no en la de Einstein o Hawking, como nos podría parecer. Todo esto condiciona que, ante una determinada demanda, diferentes profesionales den una explicación diferente y ofrezcan opciones terapéuticas diferentes, incluso opuestas, y las personas que consultan se encuentren confundidas y sin saber qué hacer. Actualmente los modelos narrativos y colaborativos abandonan esta tendencia trabajando más en la línea de “qué es lo que quiere conseguir viniendo a esta consulta”. Abandonando el papel de decidir qué es lo que va mal y, en todo caso, qué es lo que hay que cambiar en favor de preguntar a quien nos consulta. El segundo debate falso es la supuesta dicotomía entre intervenciones biológicas (características de la psiquiatría) e intervenciones psicológicas o psicoterapéuticas. Si mientras escribimos este artículo ocurre una incidencia eléctrica que nos hace perder lo escrito, nos enfadaremos, entristeceremos y sin duda nos agobiaremos por los plazos de entrega y todo en unos pocos segundos. Esto conlleva un correlato biológico, es decir, habrá sin ninguna duda, cambios en la configuración biológica de nuestro cerebro, a nivel bioquímico, eléctrico, etc. Una conversación tranquila frente a una puesta de sol con tu gente y un buen jamón nos produce una sensación de relajación y placer que dudamos mucho que tenga que ver con la presencia de neurotransmisores en el jamón, tampoco creemos que haya que saber qué es lo que exactamente cambia en nuestro cerebro o hacer ensayos clínicos para predecir que si un día estamos tensos o estresados nos va a venir muy bien irnos a tomar un jamón con nuestros amigos. Por supuesto que asistir a un recital, una obra de teatro o una buena película, provocará reacciones por nuestra parte que también son biológicas. Lo que no significa que la causa de las mismas sea ese hecho biológico, como si la cultura no fuera más que una consecuencia cuando, desde nuestro punto de vista es, sobre todo, una causa (probablemente La Causa). Análogamente una conversación terapéutica genera cambios a nivel biológico en nuestro cerebro. Por tanto, cualquier intervención psicológica es necesariamente una intervención biológica, aunque probablemente muy compleja si pretendiéramos describir qué sucedió en lo concreto, muy alejado de las simplificaciones que reducen la complejidad de la condición humana a los efectos de unos pocos neurotransmisores por aquí o por allá.


(3) Se ha hablado de lo peculiar que es el que las dos terapias psicológicas de moda (EMDR y Mindfulness) apenas precisan de hablar y se fundamentan en teorías fuertemente fisiológicas y neurobiológicas,


1.1. La psiquiatrización de la vida cotidiana

Siguiendo a Alberto Ortiz (4) y otras, nos damos cuenta de la especialización del fenómeno de la medicalización de la vida cotidiana en el ámbito de las tecnologías psi donde es si cabe peor, dado que a diferencia de lo que ocurre con el dolor físico, el malestar emocional o psíquico normal es prácticamente indistinguible per se del patológico, únicamente el contexto nos ayuda a determinar cuán patológico es dicho malestar. Los factores de esta psiquiatrización son varios: la industria farmacéutica y las empresas sanitarias, mediante estrategias de flexibilización y ampliación de los criterios de inclusión en una categoría diagnóstica o la creación y difusión de nuevas categorías diagnósticas, todo ello en aras de un mayor beneficio económico; los procesos de individuación que el desarrollo tecnológico y la ideología liberal han permitido y que nos conducen a tener que encontrar nuevas estrategias de afrontamiento de los malestares de siempre y de otros más novedosos, donde la necesidad de terapias, coachings, etc., se hace imprescindible al haberse desmoronado nuestras redes de afectos; la elevada presencia de profesionales psi en los medios de comunicación opinando continuamente de casi cualquier cosa y dando opiniones personales como si fueran ciencia mediante la utilización de un lenguaje técnico. Además la población se familiariza y aprende estas jergas permitiendo también usarlas para describir sus experiencias personales y darles una orientación psi; las administraciones sanitarias mirando para otro lado cuando hay que regular, por ejemplo, una correcta y limitada cartera de servicios en salud mental, mirando para otro lado también a la hora de la formación continuada de los profesionales, en manos de la industria; finalmente los propios profesionales son los que mantienen en movimiento esta rueda al separar lo que es normal de lo que no, al participar en los medios, al formarse a través de la industria de forma acrítica, al abrazar ardorosamente cualquier nuevo diagnóstico, al lanzarse entusiásticamente a prescribir cualquier medicamento que aparezca en el mercado, etc. Por tanto, son el factor más determinante de todos.

1.2. La sumisión social

Estamos en un momento histórico donde la pérdida de bienestar para sectores mayoritarios de la población conlleva un importante sufrimiento. Este sufrimiento viene de la crueldad directa que supone verte en la calle al no poder pagar los inverosímiles precios de una vivienda, sea comprada o sea de alquiler, o de ver como un familiar no puede tener su medicina para tratar su diabetes o no puede ir a rehabilitación tras una cirugía por no existir servicio de transporte o estar sometido a un copago. Pero existe una crueldad más sutil, la de no encajar dentro de un mundo donde la gente sólo tiene dos alternativas: ser “winner” o ser “loser”. Cada día en los medios de comunicación se presentan como héroes nacionales a cualquier persona que genere un proyecto empresarial, aunque no le dé ni para pipas. En los institutos de enseñanzas medias se empieza a dar clases de “cultura del emprendimiento” con los valores del “hacerse a sí mismo” o el “valor del esfuerzo personal”, como intento de que la gente acepte trabajar durante muchas horas para conseguir un mínimo de dignidad salarial. Esto incluye, por supuesto, una crítica velada sobre los modelos de sociedad que aspiran a garantizar el bienestar básico de sus ciudadanos. Algunos de estos cursos en algunos institutos de enseñanza media de la Comunidad de Madrid están auspiciados y promovidos por la propia embajada de los EEUU (4). Frente a esto, la figura del trabajador público es denostada, vilipendiada y cuestionada, la imagen de un funcionario gris, un burócrata que nunca resuelve un problema, es la que tenemos en la cabeza como arquetipo, y pretender estabilizarse en un empleo público o privado cada vez se ve más como una aspiración obsoleta, que conlleva cobardía o falta de inteligencia. Flexibilidad laboral lo llaman. Toda esta violencia se concreta en despidos, desahucios, subempleo, subcontratación y en general en formas de precariedad social. El sufrimiento asociado no es psíquico, aunque sus manifestaciones sí lo sean, es social y político. Ante esta situación la visita a un servicio de salud mental no solo es improcedente sino peligrosa y en realidad una vuelta de tuerca más de la violencia social que describimos porque desplaza el foco de interés desde lo colectivo y social hacia lo personal, lo íntimo. ¡La culpa es tuya, tontaina!


(4) https://es.usembassy.gov/es/la-embajada-de-estadosunidos-y-la-consejeria-de-educacion-de-castilla-y-leonrefuerzan-sus-lazos-para-fomentar-el-emprendimiento/


1.3. La economía de domesticación de los cuerpos

Uno de los factores más curiosos de la participación de la psiquiatría en la política es la intervención en lo que podríamos llamar la domesticación de los cuerpos. Algunos tratamientos y cirugías sólo se ofrecen, en la cartera de servicios del sistema nacional de salud, bajo algunas condiciones. Entre ellas están las cirugías reparadoras, en especial las que tiene que ver con las mamas, pero también las relacionadas con otras partes del cuerpo. También están las llamadas cirugías de reasignación de sexo. Nos referimos a estas cirugías como cirugías de domesticación de los cuerpos porque su necesidad no viene de un tema de salud física, ante una situación que pone en peligro nuestra vida, sino de la necesidad de adaptar un cuerpo que no encaja con la norma. Cuando una persona necesita ser operada de una de estas cirugías está protocolizado que un psiquiatra decida si la persona es candidata a ello o por el contrario queda excluida. Esto genera bastantes consultas para realizar informes sobre la repercusión psicológica que está teniendo el hecho de que las mamas de tal o cual paciente sean demasiado pequeñas (o grandes, o lo que sea). En el caso concreto de la transexualidad nos obliga a realizar un diagnóstico que determine que la identidad de las personas que tenemos delante es verdaderamente trans, situación que ciertamente nunca ocurriría ante una persona cis. Esto no procede de un deseo de proteger a las personas de una posible equivocación o período transitorio de confusión que pudiera dar al traste con unos genitales o unas mamas y posteriormente arrepentirse, esa no es una preocupación del capitalismo, aunque lo disfrace de esta manera. El objetivo es intervenir en la decisión de si lo paga el seguro correspondiente, en nuestro caso la consejería de sanidad correspondiente, o la cirugía corre por cuenta de la persona implicada. Esto genera una perversión notable al tener las personas que interpretar el papel de afectadas-gravemente-por-el-aspecto-de-mi-cuerpo-hasta-el-punto-de-precisar-un-psiquiatra a pesar de que quizás no lo están. Con la situación de la cirugía bariátrica, el tema es diferente, la situación ha ido cambiando en los últimos años. Actualmente el riesgo quirúrgico de dicha cirugía es mucho más bajo que hace unos años atrás, los efectos secundarios de las diferentes técnicas aplicadas son conocidos y sabemos cómo paliarlos por lo que ha pasado de ser una cirugía de último recurso (para personas con obesidades muy importantes con esperanza de vida muy corta si no se corrigiera) o bien una cirugía estética (para personas con una obesidad mucho menor, que no quieren o no pueden afrontar una dieta y que generalmente requería la autorización por nuestra parte informando de que están afectadas-gravemente-por-el-aspecto-de-mi-cuerpo-hasta-el-punto-de-precisar-un-psiquiatra). Ahora puede y debe ser considerada una cirugía terapéutica posible y razonable para tratar síndromes metabólicos moderados a severos con mejora de la salud en general. Por tanto, ¿no debería aplicarse un criterio de cirugía terapéutica al uso, como el que aplicaríamos a un trasplante o a una cirugía coronaria, por ejemplo, en el que no se pide ningún informe a ningún psiquiatra?
En las últimas semanas, terminando ya de componer este texto nos aparece por primera vez una solicitud de informe para valorar la conveniencia o no de implantar un aparato de electroneuromodulación, una suerte de artilugio que se usa para combatir el dolor crónico. Al parecer también es preciso tener una salud mental certificada para poder beneficiarse de esta tecnología.
Un caso especial de esta regulación económica de la disciplina corporal, desde nuestro punto de vista más grave si cabe, es nuestra participación en la toma de decisión sobre determinadas situaciones relacionadas con el embarazo y la gestación como los tratamientos para la infertilidad y las interrupciones voluntarias del embarazo. En el primer caso se nos pide informar sobre que la persona está mentalmente capacitada para procrear y criar su descendencia. Por supuesto que esto solo se nos pregunta cuando se trata de una mujer, nunca varones, que se encuentra diagnosticada de un trastorno mental o simplemente ha informado de que ha visitado una unidad de salud mental. En el caso de la interrupción del embarazo tenemos que determinar que la paciente se encuentra mentalmente enferma o en peligro de estarlo por el embarazo y todo lo que conlleva (y conllevará), como parte de los supuestos en los que se autoriza la IVE según la ley española. Aparte del peligro profesional, e incluso personal, al situarnos en el punto de mira de los grupos mal llamados provida, ambas intervenciones suponen una intromisión paternalista en la vida de las personas y nos convierte, una vez más, en el brazo ejecutor del hetero-patriarcado.

2. La reacción.

A partir de finales de los años 50 comienzan a aparecer una serie de autores que empiezan a criticar las prácticas psiquiátricas imperantes en la época, caracterizadas por la aplicación de forma indiscriminada de pautas de intervención sobre las personas: internamientos forzosos e indiscriminados, experimentación sin piedad de ocurrencias psicoterapéuticas (choques insulínicos, lobotomías o electrochoques, por ejemplo). Se suele citar como grupo de origen del movimiento a Thomas Szasz, Michel Foucault, Erving Goffman, David Cooper (al que se debe la popularización del término antipsiquiatría), Ronald Laing y Franco Basaglia. Estas personas nunca formaron un grupo, de hecho, algunos no se conocieron personalmente y salvo Laing y Cooper todos los demás negaron pertenecer a ningún movimiento antipsiquiátrico. Foucault (5) ni siquiera era psiquiatra y nunca se movilizó en favor de los derechos de los pacientes psiquiátricos, cosa que sí hizo por ejemplo con los presos comunes. Laing (6) y Cooper (7) sí se autodenominaron antipsiquiatras, y emprendieron experiencias de intervención alternativa, bajo la premisa de que lo que llamamos trastorno mental es una reacción sana a una sociedad enferma y, por tanto, lo que había que generar eran entornos donde las personas pudieran vivir la locura en total libertad. Goffman (8) era un sociólogo que se interesó por el efecto que el asilo provocaba en las personas. También fue uno de los principales estudiosos del estigma y del etiquetado, pero tampoco era psiquiatra y no se pronunció mucho sobre aspectos epistemológicos. Su único activismo fue contribuir a fundar la Asociación Americana para la Abolición de los Internamientos Hospitalarios Psiquiátricos Involuntarios. Basaglia (9) fue el único que tuvo una práctica psiquiátrica habitual en un contexto de trabajo público. Participó en política y llego a ser diputado favoreciendo la famosa ley que lleva su nombre y que inspiró la mayoría de las reformas posteriores, entre otras la española.
De todos estos autores el más productivo y constante crítico de la psiquiatría es Szasz (10). No solo se desmarcó de la antipsiquiatría sino que cargó con total beligerancia contra Laing y Cooper a los que dedicó todo tipo de acusaciones y lindezas. Szasz consideraba que el estatus de enfermedad mental era epistemológicamente un error al considerar que estos problemas se hallan en el ámbito de lo discursivo y de lo ético. Era principalmente un liberal, en el sentido más thatcheriano del término, y para él solo era planteable la psiquiatría en términos de asistencia privada, voluntaria y financiada por el propio usuario.
De forma contemporánea a estos sucesos aparecen los primeros movimientos y asociaciones de personas afectadas por la psiquiatría, estos movimientos tienen múltiples orígenes y múltiples motivaciones. Muchos de ellos mantuvieron unas pocas reuniones, quizás elaboraron un manifiesto y luego dejaron progresivamente de existir (5), otros muchos han perdurado, algunos son auspiciados por profesionales comprometidos pero la mayoría funcionan al margen del sistema de salud, algunos tienen detrás asociaciones e incluso organizaciones religiosas que muchas veces sostienen planteamientos muy alejados de los vertidos en estos apuntes, aunque aparentemente parezca que coinciden en algunas conclusiones puntuales. La mayoría tienen un afán muy reivindicativo, de la autonomía de las personas para decidir, contra la involuntariedad, contra el etiquetaje… otras se constituyen como plataformas de autoayuda y autodefensa. Desde la psiquiatría oficial se mira con recelo y se les ignora como si no existieran o se considera como parte de la enajenación que les atribuimos o a la falta de conciencia de enfermedad.
Sin embargo, en las últimas dos décadas han aparecido numerosos autores que han planteado incorporar la voz de las personas afectadas en los debates abiertos sobre la salud mental. Este movimiento está nítidamente situado en la postmodernidad por lo que no es extraño que se haya nombrado como postpsiquiatría. No nos extenderemos en este tema dado que ha sido ampliamente tratado en otros lugares como se dijo al principio de este texto. Únicamente considerar que a falta de un manifiesto fundacional que nos pueda servir de referencia, nos atreveremos a formular unas propuestas más concretas en el siguiente apartado.


(5) Cualquier persona que haya participado en un movimiento social, político, etc. reconocerá que este ciclo es en realidad muy común


4. A modo de propuesta.

Más diálogo (abierto o como sea) y menos Prozac (y risperidona, gabapentina…).

  1. Compartimos con Szasz la consideración de la enfermedad mental como una enfermedad metafórica, en el sentido de que no puede ser entendida de la misma manera que entendemos, por ejemplo, una enfermedad orgánica como la diabetes. Pero no podemos compartir su idea de que desde una sanidad pública no se respeta la libertad y la autonomía de las personas. Nos oponemos, sin ambages, a su crítica de las intervenciones comunitarias, a las que considera propias de posturas comunistas y dictatoriales.
  2. Consideramos que los agentes que intervienen en salud mental deben trabajar de forma colegiada, tomando decisiones de forma conjunta con las personas usuarias de nuestros servicios. Consideramos que los diferentes campos profesionales deben sentarse y comunicarse de forma totalmente horizontal, compartiendo sus puntos de vista, sus saberes, de una forma no jerárquica. Consideramos que la presencia de las personas que acuden a los servicios en estos equipos es necesaria y urgente.
  3. Consideramos que las personas afectadas por un problema de salud mental deben poder disponer de servicios que, de forma precoz, les ofrezcan las diferentes opciones de tratamiento y no solo la opción farmacológica. Esto incluye la consideración de medidas como: equipos comunitarios asertivos, viviendas acompañadas, minirresidencias abiertas, centros de rehabilitación psicosocial en la comunidad, talleres de capacitación y empleabilidad, etc., como tratamiento y no como prestación sociosanitaria. Esta diferenciación no es baladí. Cuando una persona tiene un accidente de tráfico, por ejemplo, quizás precise un internamiento agudo, unas cirugías, unas curas que conllevarán un tratamiento más o menos largo, y al final de la etapa aguda y quirúrgica, la persona puede precisar de un periodo de rehabilitación física que puede ser también muy largo. Al final de este proceso, y no antes, cuando el equipo de rehabilitación considera que ya no podrá mejorar más, se emiten los informes correspondientes, se determinan las secuelas y las limitaciones que suponen estas, otorgándole a esta persona las prestaciones sociosanitarias que precise: pensión, ayudas ortopédicas, descuentos en transportes, etc. Cada vez más se tiene claro que una intervención de rehabilitación precoz, incluso durante la fase aguda, reduce mucho el riesgo de secuelas por lo que cada vez se recomiendan intervenciones más tempranas.
  4. Cuando una persona tiene un “accidente” de salud mental también puede precisar una serie de intervenciones agudas, quizás un ingreso, algo de medicación… Sin embargo, cuando pasa esta etapa, la persona se encuentra que para acceder a los programas de recuperación, por ejemplo un centro de rehabilitación psicosocial o un taller de terapia ocupacional, tiene que tener una determinación de secuelas y certificado de minusvalía previo. Esto implica que le transmitimos la idea de que sus limitaciones son secuelas y no hay esperanza de recuperación. Además, cuando consideramos un accidente traumatológico, durante la rehabilitación puede accederse a cuantos medios sean necesarios, así una persona puede tener masajes, neuroestimulación, punción seca, ortesis… simultáneamente. En el caso de una atención sociosanitaria, al considerarse prestación y no tratamiento, las personas afectadas tienen que elegir entre, por ejemplo, una estancia en un piso supervisado y asistir a talleres o centro de rehabilitación social (6).
  5. Es preciso continuar explorando alternativas al ingreso hospitalario, sea este de breve, media o larga estancia. Es más, hay que intenta estudiar opciones urgentes y viables, en nuestro marco actual, para que la atención sea domiciliaria, lo que es posible y deseable la mayoría de las veces.
  6. En las escasas situaciones en que se produce un momento de alarma social, riesgo vital o social para la persona o para terceros, debería existir un comité formado por profesionales, usuarios, expertos en bioética y juristas que pudieran decidir un ingreso o cualquier otra medida terapéutica o simplemente de protección, incluso involuntario, decidiendo en el caso concreto, con la inmediatez y la alarma habituales en estos casos y no en la abstracción de la teoría. Pensamos que este comité deberá escuchar a la persona implicada pero también a las personas que demandan la toma de esa decisión. Por supuesto ese comité debería estar accesible en todo momento, incluidas las guardias.
  7. Aunque consideramos criticables las prácticas comerciales de las compañías farmacéuticas y pensamos que la medicación no es la única opción, ni probablemente la principal, no nos consideramos antifármacos. Algunos fármacos en determinadas situaciones pueden ayudar. La edición española de Mad in América ha publicado recientemente un artículo de Robert Whitaker (11) donde plantea de forma clara a lo que nos referimos. Bajas dosis, poco tiempo y centrarse en las necesidades de la persona es básicamente lo que plantea el trabajo.
  8. Aunque compartimos la idea antipsiquiátrica de que vivimos una sociedad desquiciante y que puede ser responsable del sufrimiento psicológico de la mayoría de nosotros, no creemos que eso signifique que este sufrimiento sea una forma de rebeldía y que las personas que lo sufren tengan, por ello, la razón, o que no necesiten ayuda. Una cosa es que las personas tengamos derecho a nuestras legítimas rarezas, excentricidades o locuras y otra bien distinta es dejar a su suerte a las personas que sufren las experiencias aterradoras que, con mucha frecuencia, vemos en eso que llamamos psicosis.

(6) Para ser justos diremos que en Canarias al menos hasta ahora la administración no es muy rigurosa con la aplicación de estos copagos y delimitaciones, pero nos requiere a los profesionales la realización de informes que justifiquen la duplicidad de prestaciones.


4. A modo de conclusión.

En este texto hemos realizado críticas a la psiquiatría. Y cuando nos referimos a esta psiquiatría, nos referimos a la especialidad que consiste en descubrir unos síntomas en las personas, síntomas que configuran una enfermedad a la que reconocer y que conlleva un tratamiento principalmente farmacológico con un apoyo, a veces, por parte de psicología y otros profesionales “complementarios”. En esa visión, la persona enferma carece de papel más allá de tomarse las pastillas y seguir todos los consejos y, sobre todo, asumir que se tiene una enfermedad. La familia solo sirve para ser fuente de información ocasional sobre lo que sucede (más síntomas) y para ser depositaria de las críticas y las culpas. En esa visión el hospital está en el centro, el psiquiatra está en la cúspide y toma todas las decisiones: ¿puedo apuntarme a un curso?, ¿puedo conducir?, ¿puedo irme a un hotel un fin de semana con mi novix? Desde ese punto de vista, el contexto solo sirve para culparlo cuando las cosas no van como hemos prometido. Para ellos, el problema está en el cerebro, como la diabetes está en el páncreas, por cierto, una comparación frecuente. Es una especialidad médica más, dicen.
Por tanto, no nos referimos a otra psiquiatría (o más adecuadamente: intervención en salud mental) que considera las cosas de formas que validan a las personas, que no considera síntomas ni enfermedades sino experiencias amplias y complejas, que intenta comprender el contexto donde se producen los malestares y participa en su cambio, porque lo que consideramos trastorno o malestar mental lo es en un contexto concreto y no en todos (a diferencia de lo que ocurre con la diabetes). No nos referimos a los que consideran que a pesar del sufrimiento y las posibles limitaciones que este les ocasiona, también hay capacidades y éxitos que las avalan. Tampoco nos referimos a los y las que salen de la cúspide de la pirámide para compartir la mesa de trabajo de igual a igual con el resto de profesionales, cada cual asumiendo sus responsabilidades y tomando las decisiones de forma colectiva, saliendo también del hospital y acudiendo a la comunidad, incluso al domicilio. Tampoco estamos refiriéndonos a las personas que intentan justificar su práctica en la ciencia, en la independiente, en la que esperamos alguna vez que sea de acceso libre, gratuito e inclusivo (es decir, que publique toda la ciencia que se produce y no solo la que se refiere al paradigma dominante). Por supuesto que no nos referimos a todas esas personas que intentan formarse al margen de la industria, que no tienen ninguna relación con la misma y que planifican su trabajo, y su ocio, al margen de ella, aquellas que defienden (defendemos) la atención pública y gratuita.

Contacto Miguel Hernández González ✉ mhdez67@gmail.com

Bibliografía

  1. G. Valdecasas J, Vispe A. Mercaderes en el Templo: hegemonía del paradigma bio-comercial en Psiquiatría. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2011; 110: 321-341.
  2. Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A. Industria farmacéutica y psiquiatría. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2003; 86: 49-71.
  3. Hernández González M. Primeros episodios psicóticos. Las trampas del lenguaje o de cómo confundir hipótesis con hechos. Ponencia perteneciente al Simposio XXV Congreso Nacional de la AEN: Psicosis agudas vs. Primeros episodios psicóticos o del riesgo de cronificar desde el diagnóstico. Disponible (2016) en: http://madinamerica-hispanohablante.org/ primeros-episodios-psicoticos-las-trampasdel-lenguaje-o-de-como-confundir-hipotesiscon-hechos-miguel-hernandez-gonzalez/
  4. Ortiz Lobo A. Hacia una psiquiatría crítica. Madrid: Editorial Grupo 5, 2013.
  5. Foucault M. Historia de la locura en la época clásica. México: Fondo de Cultura Económica, 1976
  6. Laing RD. El yo dividido. Madrid: Fondo de Cultura Económica, 1993.
  7. Cooper D. Psiquiatría y Antipsiquiatría. Buenos Aires: Paidós, 1978.
  8. Goffman E. Internados. Buenos Aires: Amorrortu, 1994.
  9. Basaglia F. La institución negada: Informe de un hospital psiquiátrico. Barcelona: Seix Barral, 1972.
  10. Szasz T. The Myth of Mental Illness. American Psychologist 1960; 15: 113- 118.
  11. Whitaker R. Harrow + Wunderink + Diálogo Abierto = Una exigencia basada en evidencias de un nuevo modelo de atención. Disponible (2017) en: http://madinamerica-hispanoha blante.org/harrow-wunderink-dialogo-abier to-una-exigencia-basada-en-evidencias-de-unnuevo-modelo-de-atencion-robert-whitaker

• Recibido: 7/12/2018. • Aceptado: 20/4/2019.

Construyendo una salud mental no heteronormativa donde quepa la diversidad sexual y de género.

Construyendo una salud mental no heteronormativa donde quepa la diversidad sexual y de género

Building a non heteronormative mental health taking into account sexual and gender diversity.

Lala Mujika. Responsable del Servicio de atención psicológica LGTBI+ de ALDARTE.

Norte de salud mental, 2019, vol. XVI, nº 61: 7-10.

Cuando se trabaja en el ámbito de la diversidad sexual y de género es imposible sustraerse a una realidad, la situación de violencia con la que cotidianamente viven las personas que bien por su sexualidad, o por su género son estigmatizadas y declaradas como “no normales”. Todas las personas tenemos una sexualidad y un género, y cuando una y otro no se acomodan a lo considerado normal, de forma frecuente se nos considera objetivo legítimo de discriminaciones y de toda clase de abusos y violencias legitimadas, más veces de lo que nos gustaría, por la tradición, la cultura, la religión y, hay que especificar, por la psiquiatría y la psicología. Heteronormativa (1).


La persistente patologización de la diversidad

La patologización de las sexualidades y los géneros no normativos ha supuesto, y supone todavía, una de las violencias más común y normalizada, mediante la cual, miles de personas han sido, y son, diagnosticadas y tratadas como enfermas mentales, estigmatizadas y minorizadas arrebatándoles su dignidad humana y el reconocimiento social.
Sabemos que la patologización convierte en trastorno mental experiencias vitales de las personas constituyendo una grave violación de derechos humanos fundamentales. Pese a esto, las últimas versiones del DSM y la CIE (2), siguen considerando la transexualidad como disforia de género e incongruencia de género respectivamente. Y pese a esto nos encontramos en la actualidad imbuidas en el sempiterno debate sobre las supuestas terapias curativas de la homosexualidad. No solo resurgen antiguos fantasmas que nunca dejaron de estar ahí, también este debate se da en un contexto político de continua derechización de valores y actitudes sociales donde, de nuevo, los deseos, los cuerpos y los géneros definidos como “no normales” y las personas que los viven y habitan, pasan a estar (junto a otras protagonistas) en el centro de la bien alimentada rabia social.
La despatologización de la diversidad sexual y de género es una de las claves de lucha del activismo LGTBI+ (3) desde sus inicios. Un trabajo central en esta lucha ha sido desmantelar las argumentaciones revestidas de teorías científicas que a lo largo de la modernidad han servido para justificar la medicación y patologización de las vidas LGTBI+. Durante mucho tiempo, desde la psicología, han surgido investigaciones, que partiendo de un sesgo heteronormativo han estado dirigidas a determinar la causa de la orientación sexual no heterosexual o del género no conforme con el asignado al nacer, con los objetivos de desprestigiar la diversidad sexual y de género, reunir las evidencias suficientes para contribuir a su erradicación, y regular y controlar las sexualidades y los géneros que disienten de las normas culturales.
Huyendo, supuestamente, de la patologización establecida por los planteamientos psicoanalíticos, cognitivos o conductuales de la psicología han surgido, con fuerza, las explicaciones venidas del campo de la neurociencia, de la genética y de la epigenética, encaminadas a establecer las causas congénitas de la diversidad sexual y de género, y según las cuales, las personas LGTBI+ están definidas así desde el nacimiento, e incluso antes. Su conducta no es un trastorno mental, sino que se trata de una condición física (a modo de afección) situada en sus genes y hormonas sexuales.
Ninguna teoría ha sido científicamente demostrada, pero han dejado un poso importante en el imaginario colectivo sobre la diversidad sexual y de género, de forma que continuamente persiste la necesidad de explicarla o de buscar una argumentación que la analice. Una urgencia que se halla presente en no pocos espacios terapéuticos y que mientras exista nos hará buscar respuestas patologizantes cada vez que entre en las consultas una persona LGTBI+.
La despatologización ha centralizado el debate sobre salud mental y las realidades LGTBI+, de manera que hoy día se puede decir que pocas son las personas profesionales en salud mental que consideran, al menos de forma explícita, patológicas a las personas LGTBI+. En estos últimos años, en algo se ha ganado, utilizamos un lenguaje diferente y hemos desterrado la palabra trastorno de nuestro vocabulario cuando abordamos estas cuestiones.
El problema es que, más allá de la desclasificación como trastorno de los manuales, la despatologización significa tomar conciencia del impacto que la LGTBI+fobia (4) acarrea para las personas que la soportan. La diversidad sexual y de género tiene que entrar en las consultas de salud mental no para ser explicada, diagnosticada o patologizada como antaño, esto es evidente, y si para ayudar a las personas LGTBI+ y a su entorno, a afrontar los problemas que inundan o sobrepasan su existencia debido a un contexto social que las rechaza una vez y otra vez, de modo que puedan vislumbrar narrativas de vida no medicalizadas o salidas diferentes a la desesperación, angustia o suicidio. Un reto como profesional de la salud mental es ser consciente de este punto.
En este sentido habría que seguir profundizando en la despatologización de la diversidad sexual y de género, creando un marco de trabajo de reconocimiento y reafirmación de la diversidad. Lo que significa trabajar en consulta para que las personas LGTBI+ se reconozcan y puedan ser reconocidas como sujetos activos con capacidad para decidir sobre sí mismas. La salud mental tendría que hacer suyos estos elementos reivindicando para las personas LGTBI+ la autonomía y la responsabilidad sobre sus propios procesos. Y esto va a resultar francamente difícil si se sigue bajo la influencia de modelos teóricos que, desde hace tiempo, nos hacen interpretar la realidad de forma heteronormativa, y que han constituido desde el principio la base de la patologización de la diversidad.


Construyendo una salud mental no heteronormativa o en clave de diversidad sexual y de género.


Seguramente se podrían mencionar más elementos que habría que tener en cuenta, en este sentido el debate está servido. Los que se mencionan a continuación se consideran importantes en ese camino hacia una salud mental no heteronormativa.

Cuestionar la neutralidad técnica y científica.

No es la primera vez que en las páginas de esta revista se alude a la responsabilidad política que las personas profesionales de la salud mental tienen en su desempeño. Se vuelve a recordar este punto porque la historia de la diversidad sexual y de género ya nos ha demostrado la importancia de tener un enfoque u otro y las implicaciones médicas, psicológicas, políticas, sociales y económicas que tiene adscribirse y actuar bajo la influencia de uno u otro. Los paradigmas tradicionalmente heterosexuales, binarios y sexistas han llevado a un modelo patológico de entender la diversidad y a promocionar constantemente la violencia social contra las personas LGTBI+: confinamientos psiquiátricos, maltrato institucional, ilegalizaciones, tratamientos terapéuticos traumáticos, dependencia de servicios sanitarios y de la farmacopea, creación de un estigma social que nace de las propias personas profesionales y que es uno de los más difíciles de superar, etc.
Hay que tomar conciencia de que la patologización es uno de los paradigmas más potentes y globalizantes a los que se ha enfrentado el movimiento por la diversidad sexual y de género en su lucha contra la estigmatización. Muchas de las políticas sexuales y de género que se ponen en marcha se basan en ideologías patologizantes de esta diversidad. Políticas que dañan a las personas y crean situaciones de opresión.
La neutralidad en el espacio terapéutico no existe. No existe no estar posicionada en la práctica clínica. Como tampoco existe rigor científico que sitúe a la ciencia más allá de sus coordenadas políticas, sociales y económicas. Un planteamiento teórico incluye no solo un posicionamiento terapéutico también uno de carácter social, por lo que adquirir conciencia política y social sobre lo que se hace o dice en las consultas en estos asuntos de la sexualidad y el género resulta necesario.


Problematizar el sistema “sexo-género-deseo” que se asienta en una base biológica.

En las consultas se ponen en marcha de forma automática esquemas teóricos sobre el sexo, el género y el deseo normativos que imposibilitan una mirada diversa. Esquemas binaristas que tienen base biológica, que son el sustento de la patologización que la psicología ha establecido y que sin duda hay que cuestionar.
Según estos planteamientos y sus correspondencias binarias nacemos con un sexo determinado, hombre o mujer, con cuerpos genitalmente muy definidos, reproductivos y que van a desarrollar en la adolescencia caracteres sexuales secundarios perfectamente distinguibles. A partir de aquí se presupone una identidad de género masculina para los nacidos hombres o femenina para las nacidas mujeres, los unos y las otras tendrán que actuar y expresarse de acuerdo a sus roles de género establecidos socialmente. Los hombres, además, adquieren una posición jerárquica sobre las mujeres. Y respecto al deseo sexual se presupone la heterosexualidad como norma, es decir, la complementariedad entre la feminidad y la masculinidad.
Este planteamiento normativo excluye a un número importante de personas que no encajan en el mismo por no seguir estas correspondencias y salirse del binarismo exigido: intersexuales, transexuales, transgéneros, travestis, personas con géneros fluidos y no binarios, hombres femeninos, mujeres masculinas, gays, maricas, bolleras, lesbianas, bisexuales, asexuales… y una larga lista. Personas que necesitan ser reconocidas en el ámbito terapéutico.


Tomar conciencia de la hegemonía del discurso biomédico y sus consecuencias.

Las explicaciones venidas del campo de la neurociencia, de la genética y de la epigenética constituyen, en la actualidad, la base de un relato biomédico que se está convirtiendo en un discurso socialmente hegemónico, fuertemente apoyado por las instituciones y los medios de comunicación, anulando otros que se ofrecen de forma crítica y en donde los factores culturales, sociales, históricos y contingentes son tenidos en cuenta en la construcción de las identidades sexuales y de género.
Para el discurso biomédico la orientación sexual o el género de los seres humanos responde a mecanismos biológicos, es algo innato que no se puede corregir, soslayando las elecciones personales o los efectos de las interacciones sociales o de la cultura. Así, la neurociencia ha originado nuevas brechas en el debate sobre el determinismo biológico del comportamiento humano. Un determinismo que se hace notar sobre todo en la vida de las personas Trans (5) y en especial en la de las llamadas “menores transexuales”, abocadas a la narrativa del cuerpo equivocado: el malestar reside en el cuerpo y es necesaria su transformación mediante los bloqueadores hormonales, la hormonación y las cirugías de reasignación.
Este relato biomédico, además, se presenta y se defiende como despatologizador. Un tema este controvertido, porque la terapia despatologizadora; la que persigue fomentar en las personas la libertad de elección, la autonomía o la responsabilidad sobre sus deseos, cuerpos y géneros; no puede ser posible a partir de un planteamiento innatista y medicalizado que anula de entrada estos elementos, obviando que las realidades LGTBI+ y los malestares que provoca la LGTBI+fobia tienen, sobre todo, un significado cultural, social y político.


Reconocimiento de las múltiples vidas LGTBI+.

Somos una sociedad, la occidental, que ha avanzado en políticas de salud, sociales y legales para las personas LGTBI+. Sin embargo, es necesario destacar que estos avances se han dado, por lo general, desde una óptica normativa e integradora en el sistema dominante donde se plantea un modelo LGTBI propio de las democracias neoliberales de occidente y que no rompe con el modelo sexual y de género normativo. Una óptica que en las consultas hace patologizar a unas personas LGTBI+ y a otras no según los contextos culturales en donde se encuentren, o según como organicen o construyan sus propias opciones de cuerpos, géneros y relaciones sexuales. O que motivan perseguir el objetivo de la normalidad más que encontrar un modo de vivir y de vivir bien.

Concluyendo: El modelo científico y biomédico desarrollado en occidente en relación a la sexualidad, el cuerpo y el género se percibe como único y universal y da, con frecuencia, a las argumentaciones emitidas en las terapias un tono autoritario y unilateral cuyo un impacto es negativo para la diversidad en la que muchas personas viven. Si de este punto no se es consciente se corre el riesgo de llevar a cabo terapias empobrecidas, limitadas e inflexibles donde no se cuestionen teorías si éstas no dan cabida a los conflictos, experiencias, realidades o problemáticas de las personas LGTBI+ que se acercan pidiendo apoyo. ¿Seremos capaces de ofrecer ese reconocimiento que esperan?

1 Enfoque ideológico que hace referencia a un conjunto de relaciones de poder por medio del cual la sexualidad y el género binario se normalizan y se reglamentan en nuestra cultura. No sólo implica un prejuicio contra la homosexualidad, incluye también cuestiones de raza, clase o prácticas sexuales. De este modo las relaciones heterosexuales idealizadas (en pareja, por amor, con hijos/as…) se institucionalizan, permeando las estructuras sociales, legales, culturales y económicas a través de las cuales se excluye, discrimina y penaliza a las personas con sexualidades o géneros no normativo.

2 El DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de la American Psychiatric Association (APA) y la CIE (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de Salud de la OMS/ Organización Mundial de la Salud) constituyen la herramienta más importante en la internacionalización de la patologización de las sexualidades y géneros no normativos producida desde discursos occidentales.

3 Este acrónimo va más allá de lo LGTBI (Lesbianas, Gays, Trans, Bisexuales e Intersexuales) y su empleo literal, por eso el signo +. Tener en cuenta la diversidad que conlleva y que el término adecuado para hacer referencia a una persona en particular no depende de los ojos de quien la mira; es la propia persona quien lo aplica a si misma quien debe decidirlo.

4 La LGTBI+fobia es el temor y/o rechazo hacia las personas LGTBI+, quienes lo parecen o quienes se asocian real o imaginariamente con ellas. Se refiere a diferentes formas de violencia, discriminación, odio, rechazo, agresividad y todo tipo de actitudes negativas. No se trata de un fenómeno individual solamente, por lo general, la LGTBI+fobia tiene su base en formas institucionalizadas de discriminación, criminalización, patologización y estigmatización. Es decir, es sistémica y estructural, lo que a su vez quiere decir que las personas pertenecientes al colectivo LGTBI+ son, por lo general, minusvaloradas, estigmatizadas, aisladas y marginadas.

5 Término paraguas para subrayar la diversidad de las vivencias de las personas que exceden las normas sobre lo que se prescribe como propio de mujeres y hombres, evidenciando la rigidez del sistema binario de géneros que vivimos. Se hace referencia a personas transexuales, transgéneros, travestis, con identidades de género cambiantes, fluidas y creativas, no binarias, etc. En general aquellas personas que han contestado la asignación de género al nacer.


Lala Mujika. Responsable del Servicio de atención psicológica LGTBI+ de ALDARTE.
• Recibido: 30/4/2019. • Aceptado: 10/6/2019.

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